昏迷的诊断和急救

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六、昏迷判别诊疗
动作不能性缄默症（akinetic mutism）
感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对本身和
环境记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶 病变，第三脑室囊肿。
闭锁综合症（locked-in syndrome）
皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引发患者几乎丧失全部运动功 效，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功效完全正常。
谵妄状态：表现为意识内容清楚度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。还有显著幻觉、错觉和妄想。
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四、诊疗思绪
昏迷本身并不是一个疾病，而是某种致病原因或 各种致病原因所致一个危急状态，临床上，必须快速 而正确地作出诊疗，争分夺秒抢救和处理。
是否为昏迷？ 昏迷程度怎样？ 引发昏迷病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？ 若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系不 足病变，它是位于幕上还是幕下？详细病因是什么？ 若是全身性疾病，详细病因是什么？
Ⅰ颅内疾病
不足或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉 芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、 颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP连续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间一个意识障碍。昏睡时觉 醒水平、意识内容及随意运动均减至最低程度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应， 各种生理反射存在，生命体征平稳。
深昏迷：包含中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激 可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝， 眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉 松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸 不规则，血压下降。
外伤史及现场
病人周围药瓶、未服完药品、呕吐搜集化验
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（二）快而准确检验
1、意识状态 应快速确定有没有意识障碍以及临床分级和分类
2、生命体征
（1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功效减退，冻伤 或镇静安眠药过量。
（2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。
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意识内容障碍
意识混浊：包含觉醒与认识两方面障碍，为早期觉醒功 效低下，并有认识障碍，心烦意乱，思索力下降，记 忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激 反应不及时、不确切、定向不全。
精神错乱：患者对周围环境接触程度障碍，认识自己能 力减退，思维、记忆、了解与判断力均减退，言语不 连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁 动。
（三）试验室检验
血、尿、便常规、血糖、药品浓度测定，呕吐物检 验，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。
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五、昏迷病因及分类
对昏迷病因分类，国内外学派很多，其中比较著名分类有以下三 种。
（一） 国内四川医学院于1980年提出昏迷分类将昏迷分为颅内病变 和全身性疾病。
EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电位P14以上波形消失
脑死亡观察时间，首次确诊后，观察12H无改变方可确诊
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七、昏迷救治标准
病因 治疗
快速查明病因，对因治疗。
非病因治疗
呼吸功效维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂应用， 气管切开或紧急插管
维持有效循环功效 强心、升压、纠正休克
（三）Adams昏迷病因分类
Adams于1977年依据有没有脑局灶症状、脑膜刺激 症和CSF改变，将昏迷病因分为无局灶症状和CSF改变； 有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症 状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客
观地对昏迷病因做出判别诊疗，适宜于有一定临床经验
医生使用。
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8、神经系统检验，应注意脑膜刺激症
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9、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍程度和预后，应予 重视。
（1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小过分呼吸间 以短暂呼吸暂停。见于大幕上占位、双侧深部半球损害， 或代谢性脑病。
（2）瞳孔改变
（3）眼球运动
（4）肢体运动和姿势
（5）脑疝 属神经科急症之一，必须马上做紧急处理，包 含脱水和紧急手术治疗。
（3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快呼吸 →代谢性酸中毒，减慢→镇静类药品中毒、高颅压等，节律 不整→提醒呼吸中枢病损或抑制。
（4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
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3、气味 患者呼出气体有没有酒精味、肝臭味、苹果味、 大蒜味、氨味等。
昏迷诊疗与抢救
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一、概念：昏迷（coma）是各种 病因引发觉醒状态与意识内容以及躯 体运动均完全丧失一个极严重意识障 碍，强烈疼痛刺激也不能使其觉醒
二、意识障碍分类：
觉醒障碍 意识内容障碍
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觉醒障碍
嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激 唤醒，并能够正确回答下列问题和做出各种反应，但 当刺激去除后又很快入睡。
国外脑死亡标准
不论有没有声音刺激，EEG均呈一直线。
无自主呼吸
脑神经反射及反应全部消失
注射阿托品后心率不增快，2H后查心率依然不增快，脑干和大脑活 动全部消失（脊髓活动可能存在）
我国脑死亡标准
先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因可逆性昏迷
临床诊疗（必须具备条件）
深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸
确认证据（必须有一项阳性）
4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有没有黄染、发绀、多汗、苍 白、潮红等。
5、头面部 有没有皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有没有溢 液等。
瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒，
瞳孔散大→阿托品类药品中毒或深昏迷。
双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。
6、胸、腹部
7、四肢 有没有肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有没有可 凹性水肿。
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（一）病史采集主要性和注意事项
病史是确定意识障碍原因关键
1、意识障碍特点 （1）发病急缓 （2）意识障碍过程 （3）注意意识障碍前或同时出现伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点
季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发觉病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一 斯综合
缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等
低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。
水、电解质平衡紊乱
物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。
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（二）Plum学派分类
Plum等于1979年依据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型 式、运动功效等脑功效床旁监测，从神经定位诊疗观点 出发，将昏迷病因归纳为幕上肿块性病变、幕下肿块或 破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致。该分类是应用 最广一个分类方法。
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Ⅱ颅外疾病（全身性疾病）
急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。
内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、
肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。
外源性中毒 包含工业毒物、药品、农药、食物、植物或动物类 中毒等
缺乏正常代谢物质
缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病
植物状态（vegetative state）
认知功效丧失，无意识活动，不能执行指令
保持自主呼吸和血压
有睡眠—醒觉周期
不能了解和表示语言
能自动睁眼或在刺激下睁眼
可有没有目标性眼球跟踪运动
丘脑下部及脑干功效基本保留。昏迷的诊断和急救Fra bibliotek第13页
脑死亡 ：指脑及全脑组织不可逆损害，而非脑组织功效在 药品及人工通气支持下，可维持几小时甚至1~2W
高颅压者 应予脱水降颅压治疗
抗菌药品防治感染
控制过高血压与过高体温
控制抽搐
纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养
给予脑代谢促进剂、清醒剂等
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。
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