【精品】烧伤外科病历示范

【精品】烧伤外科病历示范
姓名：张三
性别：男
年龄：32岁
住址：XX市XX区XX路XX号
联系电话：XXXXXXXXXX
主诉：皮肤被烫伤
现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。

拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，
伤口未见出血。

患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。

家族史：患者父母均无类似病史。

个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。

体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。

体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。

右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。

诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。

治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。

同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加
速癒合。

预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。

需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照
医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。

复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展
良好。

在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增
加运动量，积极配合治疗康复。

经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生
活和工作状态。