乳腺癌靶区勾画重要总结
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• 尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切 除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离 原发肿瘤瘤床几厘米的范围内
• 放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系， 较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高
瘤床追加野的确定方法
• 常用方法
– 超声探查术腔确定法 – CT/MRI扫描术腔确定法 – 模拟机定位银夹范围确定法 – CT扫描银夹范围确定法
保乳术后放疗地位概述
outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery
保乳术后放疗的目的
• 减少瘤周乳腺组织切除范围 • 降低局部/区域肿瘤 复 发率 • 提高保乳治疗的乳房保全率 • 提高保乳患者的远期生存率
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道 术后放疗者复发率为7％-19%，平均＜10％；综合NSABP B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复 发率下降了45-55%
• 术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报 道术后放疗者复发率为2%-18%，多数＜10％
内乳野与切线野交接于胸骨 正中旁开5cm
内乳野包括在切线野内
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊 标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转 移情况
• 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时 照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等
• 原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有 无、淋巴管内癌有无
• 腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结 内微转移等）
• ER/PR情况、DNA倍体或其他与肿瘤增殖相 关的参数、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等与肿瘤 复发和转移相关的遗传特征
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论 是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局 部复发率
• 综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约3倍，因此， 从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给与术 后放疗
影响保乳放疗后乳房内局部复发因素
• 临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转 移、高核分级、c-cerbB2阳性、ER/PR阴性、年龄 小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素 是腋淋巴结转移
外科医生需要考虑的与 保乳术后放疗相关的问题
• 选择术式和切口位置时应当尽量确保病人术 后放疗时所需要的患侧上臂外展和上举
• 详细描述原发肿瘤部位 / 大小及与周围结构 的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置
• 保留乳房治疗时，术腔的各个方向均放置银 夹，并标明局部肿瘤切除模式、切除模式和 切缘状态
• 手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为： 切缘阳性＞切缘近端阳性＞切缘阴性小于1cm者＞ 切缘阳性大于1cm者
• 放疗模式。瘤床补充照射提高了部分患者的局部肿 瘤控制率
• 放疗技术水平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率 的提高奠定了基础
保乳术后放疗对远期生存的影响
• 多数随机分组研究结果显示，保乳术后放疗对 患者远期生存的影响没有统计学意义，但部分 研究显示术后摒弃放疗者死亡风险增加
• 如果ALN（+），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处， 如果ALN（-），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交 界面
• 保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界 画在皮下5mm，但对ALN（+）≥4个者，皮肤表面应加填 充物而将靶区前界画在皮肤表面
瘤床补充照射的依据
• 如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳 腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近
• MRI确定的术腔大小随时间的变化小于CT扫描， 而且瘤床遗漏也小于CT扫描。因此，MRI扫描确 定术腔优于CT扫描
• 术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位 移，但这种位移主要发生在术后4周内
保乳术后放疗瘤床靶区/部分乳腺照 射靶区勾画
瘤床追加野/部分乳腺照射的实施方法
• 电子 束 外照射 • 术中组织间插植 • 术后组织间插植 • 术中电子束照射 • 高能 X线外照射 • 术中 X线 照 射
• 其他方法
– 术后切口确定法 – 临床检查确定法 – 依据术前钼靶片确定法 – 依据手术描述及术后病理报告确定法
术腔确定与时间的关系
• 超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但 随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会 发生变化
• CT扫描确定的术腔的大小会随时间而变化，随着 时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与 原始术腔的大小相关
• 部分随机分组研究15年以上随访结果显示保乳 术后放疗提高了患者的远期生存
• 对随机分组研究的荟萃分析显示了保乳术后放 疗对远期生存的良性影响，放疗通过降低局部 肿瘤复发率间接提高远期生存率
保乳术后放疗的靶区选择与勾画
choice of target for conventional radiotherapy after breast-conversing surgery
保乳术后放疗可能涉及的靶区
• 局部区域淋巴结
– 锁骨上/下区 – 腋顶/腋窝 – 内乳区
• 乳腺
– 全乳腺 – 瘤床
常规放疗单纯全乳照射设野图示
单纯全乳照放疗同时设全乳切线+内乳+锁 骨上照射野图示
全乳切线野+锁骨上野
全乳切线+内乳+锁骨上野
内乳野与切线野毗邻关系
18
2
24
9
40
18
35
10
12
6
28
6
35
13
5
2
13
4
总生存率%
保乳手术 保乳手术+放疗
92
92
78
78
72
74
58
62
85
88
98
98
随访时间（年）
5 10 10 12 6 5 5 4 2
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 2002年早期乳腺试验者协作组 （EBCTCG）荟萃 分析结果显示，治疗后20年，未放疗者的乳腺内复 发率为30.3％，放疗者为10.6％
保乳术后放疗所必需的与 手术相关的资料
• 术前原发肿瘤的部位、大小及肿瘤与 皮肤和胸壁的关系
• 术前区域淋巴结的情况，包括体检情 况、影像学检查结果
• 原发肿瘤手术模式及切除的正常乳腺 组织范围和术腔的处置模式
• 腋窝淋巴结清扫模式（根治性清扫、 低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）
术后放疗选择所需参照的 肿瘤临床病例学特征
淋巴引流区勾画 delineation of lymphatic draining area
各区域勾画边界描述
不 同 体 位 淋 巴 引 流 区 深 度
内乳淋巴结定位
局 部 区 域 淋 巴 结 区 勾 画
图
DRR
乳房切除术后胸壁靶区勾画
局全 部乳 区切 域除 常术 规后 放 疗 设 野
临床研究
Milan III 1993 Swedish 1999 Ontario 1996 NSABP B-06 1995 NSABP B-21 2000 Scottish 1996 British 1996 BASO II 1999 West Midlands 1995
乳腺复发%
保乳手术 保乳手术+放疗
• 2005年EBCTCG公布了对78个随机分组研究共 42,000例荟萃分析报告，其中7300例接受保留乳房 手术，术后放疗使保乳治疗病人的 5年局部复发风 险降低了19%（26% vs 7%）
• 保乳放疗最大随机分组研究 NSABP B-06随访12年结 果显示，单纯手术者局部复发率为35％，而手术＋ 放疗者则为10％
• 放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系， 较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高
瘤床追加野的确定方法
• 常用方法
– 超声探查术腔确定法 – CT/MRI扫描术腔确定法 – 模拟机定位银夹范围确定法 – CT扫描银夹范围确定法
保乳术后放疗地位概述
outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery
保乳术后放疗的目的
• 减少瘤周乳腺组织切除范围 • 降低局部/区域肿瘤 复 发率 • 提高保乳治疗的乳房保全率 • 提高保乳患者的远期生存率
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道 术后放疗者复发率为7％-19%，平均＜10％；综合NSABP B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复 发率下降了45-55%
• 术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报 道术后放疗者复发率为2%-18%，多数＜10％
内乳野与切线野交接于胸骨 正中旁开5cm
内乳野包括在切线野内
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊 标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转 移情况
• 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时 照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等
• 原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有 无、淋巴管内癌有无
• 腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结 内微转移等）
• ER/PR情况、DNA倍体或其他与肿瘤增殖相 关的参数、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等与肿瘤 复发和转移相关的遗传特征
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论 是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局 部复发率
• 综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约3倍，因此， 从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给与术 后放疗
影响保乳放疗后乳房内局部复发因素
• 临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转 移、高核分级、c-cerbB2阳性、ER/PR阴性、年龄 小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素 是腋淋巴结转移
外科医生需要考虑的与 保乳术后放疗相关的问题
• 选择术式和切口位置时应当尽量确保病人术 后放疗时所需要的患侧上臂外展和上举
• 详细描述原发肿瘤部位 / 大小及与周围结构 的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置
• 保留乳房治疗时，术腔的各个方向均放置银 夹，并标明局部肿瘤切除模式、切除模式和 切缘状态
• 手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为： 切缘阳性＞切缘近端阳性＞切缘阴性小于1cm者＞ 切缘阳性大于1cm者
• 放疗模式。瘤床补充照射提高了部分患者的局部肿 瘤控制率
• 放疗技术水平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率 的提高奠定了基础
保乳术后放疗对远期生存的影响
• 多数随机分组研究结果显示，保乳术后放疗对 患者远期生存的影响没有统计学意义，但部分 研究显示术后摒弃放疗者死亡风险增加
• 如果ALN（+），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处， 如果ALN（-），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交 界面
• 保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界 画在皮下5mm，但对ALN（+）≥4个者，皮肤表面应加填 充物而将靶区前界画在皮肤表面
瘤床补充照射的依据
• 如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳 腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近
• MRI确定的术腔大小随时间的变化小于CT扫描， 而且瘤床遗漏也小于CT扫描。因此，MRI扫描确 定术腔优于CT扫描
• 术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位 移，但这种位移主要发生在术后4周内
保乳术后放疗瘤床靶区/部分乳腺照 射靶区勾画
瘤床追加野/部分乳腺照射的实施方法
• 电子 束 外照射 • 术中组织间插植 • 术后组织间插植 • 术中电子束照射 • 高能 X线外照射 • 术中 X线 照 射
• 其他方法
– 术后切口确定法 – 临床检查确定法 – 依据术前钼靶片确定法 – 依据手术描述及术后病理报告确定法
术腔确定与时间的关系
• 超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但 随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会 发生变化
• CT扫描确定的术腔的大小会随时间而变化，随着 时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与 原始术腔的大小相关
• 部分随机分组研究15年以上随访结果显示保乳 术后放疗提高了患者的远期生存
• 对随机分组研究的荟萃分析显示了保乳术后放 疗对远期生存的良性影响，放疗通过降低局部 肿瘤复发率间接提高远期生存率
保乳术后放疗的靶区选择与勾画
choice of target for conventional radiotherapy after breast-conversing surgery
保乳术后放疗可能涉及的靶区
• 局部区域淋巴结
– 锁骨上/下区 – 腋顶/腋窝 – 内乳区
• 乳腺
– 全乳腺 – 瘤床
常规放疗单纯全乳照射设野图示
单纯全乳照放疗同时设全乳切线+内乳+锁 骨上照射野图示
全乳切线野+锁骨上野
全乳切线+内乳+锁骨上野
内乳野与切线野毗邻关系
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总生存率%
保乳手术 保乳手术+放疗
92
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随访时间（年）
5 10 10 12 6 5 5 4 2
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 2002年早期乳腺试验者协作组 （EBCTCG）荟萃 分析结果显示，治疗后20年，未放疗者的乳腺内复 发率为30.3％，放疗者为10.6％
保乳术后放疗所必需的与 手术相关的资料
• 术前原发肿瘤的部位、大小及肿瘤与 皮肤和胸壁的关系
• 术前区域淋巴结的情况，包括体检情 况、影像学检查结果
• 原发肿瘤手术模式及切除的正常乳腺 组织范围和术腔的处置模式
• 腋窝淋巴结清扫模式（根治性清扫、 低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）
术后放疗选择所需参照的 肿瘤临床病例学特征
淋巴引流区勾画 delineation of lymphatic draining area
各区域勾画边界描述
不 同 体 位 淋 巴 引 流 区 深 度
内乳淋巴结定位
局 部 区 域 淋 巴 结 区 勾 画
图
DRR
乳房切除术后胸壁靶区勾画
局全 部乳 区切 域除 常术 规后 放 疗 设 野
临床研究
Milan III 1993 Swedish 1999 Ontario 1996 NSABP B-06 1995 NSABP B-21 2000 Scottish 1996 British 1996 BASO II 1999 West Midlands 1995
乳腺复发%
保乳手术 保乳手术+放疗
• 2005年EBCTCG公布了对78个随机分组研究共 42,000例荟萃分析报告，其中7300例接受保留乳房 手术，术后放疗使保乳治疗病人的 5年局部复发风 险降低了19%（26% vs 7%）
• 保乳放疗最大随机分组研究 NSABP B-06随访12年结 果显示，单纯手术者局部复发率为35％，而手术＋ 放疗者则为10％