上海市2型糖尿病外科手术管理规范(2014试用版)

中国实用外科杂志2014年11月第34卷第11期

普通外科临床质量控制文章编号：1005-2208（2014）11-1051-02

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.15

上海市2型糖尿病外科手术管理规范（2014试用版）

上海市医师协会普外科医师分会

上海市医学会普外科专业委员会减重和糖尿病外科学组

上海市普通外科质量控制中心

中图分类号：R6文献标志码：A

【关键词】2型糖尿病；减重手术；质量控制；数据库

Keywords type2diabetes mellitus;bariatric surgery；quality control；databass

为规范上海市2型糖尿病外科手术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会的有关规定，结合上海市2型糖尿病外科手术开展的实际情况，制定本规范。本规范中2型糖尿病外科手术是指应用外科消化道手术专门治疗2型糖尿病（不含其他胃肠手术兼治糖尿病者）。

1医院及术者资质要求

2型糖尿病的手术治疗因病人的特殊情况、治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的学科，故手术应在三级综合性医疗单位开展，二级医院原则上不能开展，具备条件的二级医院可向上海市医师协会申请并接受审核。术者应具备中级及中级以上技术职称，并具有普外科执业资质，须了解各种术式的治疗原理和操作准则，并须登记成为上海市医师协会会员，经系统指导、培训获得资质后方可施行手术。

2病人选择标准

所有明确诊断为2型糖尿病且体重指数（BMI）≥27.5的病人，经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，无明显手术禁忌证，均可考虑行减重手术治疗。

由于手术治疗效果与病人胰岛细胞功能、糖尿病病程、年龄和肥胖程度等多种因素相关，故选择病人时须注意如下条件，以期获得更好的治疗效果。（1）胰岛B细胞功能越好，效果越好；（2）病程越短，效果越好；（3）年龄越轻，效果越好；（4）BMI越高，效果越好。病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解并愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

由于我国肥胖病人多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其他并发疾病的风险更高。因此，当男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，应更加积极地考虑手术治疗。对于BMI<27.5的2型糖尿病病人，虽然目前的初步数据显示手术治疗在此类人群也有较好的效果，但仍须进一步研究及论证，暂不宜推广。此类病人应先选择内科治疗，若内科治疗效果不佳或不能耐受，且病人强烈要求手术治疗，可在充分告知后，依据临床试验的路径行手术治疗。对于BMI<24的病人，一般不考虑手术治疗。

手术禁忌证：（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病及迟发型1型糖尿病病人；（2）胰岛B细胞功能已基本丧失；（3）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病；（4）对手术期望值过高者；（5）其他胃手术禁忌证。

3手术方式及效果评价

所有治疗糖尿病的代谢外科手术，首选在腹腔镜下完成，所有手术必须全程录像，以便质控核查。

3.1胃旁路术

3.1.1手术技巧胃小囊应尽量小，建议容积<50mL。胃小囊须与胃底及远侧的胃完全分开，旷置全部的十二指肠以及长度>40cm的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合位于结肠前或后。吻合口的直径＜1.5cm。Roux臂的长一般限制在75～150cm，可根据病人的体重情况调整。3.1.2糖尿病治疗效果治疗2型糖尿病的有效率可达80%～85%，治疗效果可望长期保持。

3.1.3手术并发症围手术期病死率约为0.5%；手术并发症如吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率约为5%；远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。须终生补充维生素B12，还应根据需要补充铁、复合维生素B、叶酸和钙。

胃旁路术为手术治疗糖尿病的首选术式。但该术式操作相对复杂，术后并发症发生率相对较高，术后须监测与补充相关营养物质。当不具备相应条件时通常可选择效果相当，但风险更小的胃袖状切除术。

通讯作者：郑成竹，E-mail：fredzhengzz@ ·

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中国实用外科杂志2014年11月第34卷第11期

3.2胃袖状切除术3.2.1

手术技巧

保留幽门以上2～6cm 胃窦，切除胃的

大部及全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积为80～100mL。

3.2.2糖尿病治疗效果胃袖状切除术对2型糖尿病亦有较好的治疗效果，有效率可达65%左右。3.2.3

手术并发症

围手术期罕见死亡病例，手术不改变

胃肠的生理通道，不产生营养物质的缺乏。使用切割吻合器完成胃切除，须预防切缘出血、漏及狭窄等并发症。

对于合并极重度肥胖的2型糖尿病病人，以及合并其他严重并发症的高危病人，可先行胃袖状切除术，以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因素。然后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否须二期手术。二期手术通常在一期手术后6～18个月进行。3.3胆胰旷置术和十二指肠转位术

3.3.1手术技巧胆胰旷置术和十二指肠转位术均须保留100～150mL 容积的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧50～150cm。胆胰旷置术须先行水平的胃切除，然后在距回盲瓣上方250cm 处切断空肠，取其远端与残胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm 处再与低位的回肠吻合。对于十二指肠转流术，须先行管状胃胃切除，保留幽门并在十二指肠处横断，十二指肠近端与距回盲瓣上方250cm 处切断的小肠远端吻合，十二指肠远端用吻合器闭合，距回盲瓣上方250cm 处切断的小肠近端再与距回盲瓣上方100cm 处的回肠吻合。3.3.2

糖尿病治疗效果

2型糖尿病的治疗效果最佳，有

效率可高达95%～100%。

3.3.3手术并发症围手术期病死率约为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有腹泻，以及缺乏维生素、矿物质、营养物质，（尤其是蛋白质）。每日须补充蛋白质，以及维生素B、钙和铁。行胆胰旷置术的病人可能发生倾倒综合征。

胆胰旷置术和十二指肠转位术虽然效果较好，但手术操作非常复杂，并发症发生率和病死率均高于其他术式，且须严格定时监控营养代谢紊乱，暂不推荐推广。4术后处理

对于接受外科手术治疗2型糖尿病病人，腹腔镜手术的有效性与开腹手术相同，但创伤小、出血少，术后恢复更快。手术当日常规进入ICU 监护至少8h 或以上。术后注意观察腹部情况。鼓励病人尽早下床活动。术后须行上消化道水溶性碘剂造影检查。5疗效评价

术后出现如下2型糖尿病治愈或缓解的表现，均可判定为治疗有效。（1）无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或胰岛素治疗的病人，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血糖<11.1mmol/L、空腹血糖<7.0mmol/L 、口服葡萄糖耐量试验2h 血糖<11.1mmol/L、糖化

血红蛋白<6.5%者，可判定为临床完全缓解。（2）术前须使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为临床部分缓解。（3）术前须口服降糖药物控制血糖，而术后仅须饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为临床部分缓解。（4）术前有明显的2型糖尿病并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，术后糖尿病并发症消失或缓解者，判定为治疗有效。（5）术前除2型糖尿病外，有代谢紊乱综合征的其他表现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等，术后这些代谢紊乱综合征消失或缓解，亦判定为治疗有效。6随访及饮食指导

病人术后须终生随防。术后第1年内，至少须进行3次门诊随访，以及更多的电话或其他方式的随访。随访的主要内容包括病人的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C 肽，以及病人的体重、营养状况、精神状况等。随访的目的主要是掌握2型糖尿病的控制情况，是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗，监测病人是否有糖尿病的相关并发症发生，手术后是否有改善。同时，监测是否有手术并发症发生，有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏，以便及时调整治疗方案。对于病人的一些不适，还须进行必要的药物治疗和心理辅导。所有的随访资料应详细确切，并及时归档。

饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症发生、改善病人术后各种不适的重要环节，其目的是形成新的饮食习惯，以促进并维持糖代谢的改善，同时又可补充必需的营养。方法如下：（1）低糖、低脂饮食；（2）避免过度进食；（3）缓慢进食，每餐约20min 以上；（4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5）首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；（6）根据手术方式不同，部分病人须每日补充必需维生素，根据指导补充微量元素；（7）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。7质量控制

所有病例基本资料和定时随访结果须及时上报质控中心接受质量控制管理。如果对以上基本要求中任意条款有执行不严的单位或执行者，经质控中心核实，将报上海市医疗质量控制管理事务中心及上海市医师协会，建议对其予以警告并要求及时整改。如违反其中任意二项者，经质控中心确切核实，强烈建议取消其专项治疗资格。

（郑成竹，常绪生执笔）

参与本管理规范的撰写、讨论、修改和提出建议的专家（排名不分先后）：秦新裕，楼文晖，吴海福，沈柏用，邓侠兴，郑成竹，印慨，黄勤，张频，于浩泳，狄建忠，姚琪远，顾岩，王兵，朱江帆，周东雷，张勇，李桢，张鹏，周里刚，裘正军，黄建平，朱雷明，孙鹏，陈跃宇，刘海龙，王延峰，陈莉华，章雄，马驰野

（2014-08-10收稿）

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