急性脑梗死的影像诊断

➢中间图像显示灌注不 足的范围更大
➢右侧是弥散-灌注的结 合像
Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.
➢蓝色显示缺血半影区， 这些组织是可以通过治 疗获得恢复的
发病一小时 后行MR扫描 ，你发现了 什么？
‫ﺺ‬在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死区将 会变成高信号
‫ﺺ‬T2WI序列高信号将在7~30天内到达高峰，之 后开始减低
‫ﺺ‬DWI在急性期就表现为阳性，并在7天后变得最 亮
‫ﺺ‬DWI将会在三周内都表现为阳性（DWI在脊髓 梗死中仅会在一周内都表现为阳性）
‫ﺺ‬ACD将会是低信号，并在24小时达到高峰，之 后信号开始增高，并且在慢性期变成高信号
大脑中动脉征
➢这是大脑中动脉内 的血栓或栓子所致
➢左侧病例显示一个 高密度的大脑中动脉
➢CTA显示大脑中动 脉远端闭塞
出血性脑梗死
15﹪大脑中动脉梗死表现为脑出血
出血通常在CT上显示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以显示
CTA
➢ 一旦诊断脑梗死， CTA可 以帮助明确受累的血管
正常CTA
脑组织密度减低
大脑中动脉梗死：六小时内CT上出 现低密度区代表不可逆性脑损害
➢ 缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞 毒性水肿，进而造成脑组织密度减低
➢ 钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足
➢ 脑组织含水量升高1 ﹪CT密度降低 2.5HU
➢ 左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低
➢ 这是非常典型的梗死，典型的部位（大 脑中动脉供血区），同时累及脑白质
➢DWI序列上显示一 个右侧大脑中动脉供 血区的广泛的弥散受 阻
➢基底节同时受累
➢弥散成像病变范围 与DWI一致，说明病 变属于坏死组织，溶 栓治疗是不需要的
➢ 另一个大脑中动脉梗死。 ➢ CT上清楚的显示低密度区（亦即：不可逆坏死） ➢ DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的
➢ 另一病人的DWI与ACD图，下面看弥散成像
急性脑梗死的影像学表现
概论
急性脑梗死影像检查的目的
1. 排外出血 2. 鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组
织与存在风险的组织） 3. 鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄
最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治 疗
缺血半影区（半暗带）
➢红色缺血半影区代 表可逆性损伤 ➢黑色区域代表坏死 组织
CT的早期征象
信号强度随时间的变化
DWI的假性正常
正常的DWI
梗死后二周出现DWI的假阴性
最初，人们认为DWI上所有的高信 号代表坏死组织
现在某些观点认为这其中可能存在 可逆性的损害
假如你对比急性的DWI和慢性的 T2WI序列，你将会注意到DWI的 受累范围超过了最终的梗死区域
Perfusion MR Imaging
➢ DWI是诊断梗死最敏感的序列 ➢ DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子
的弥散受限是非常的敏感 ➢ 正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散 ➢ DWI高信号代表水质子弥散受限
DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死
➢DWI非常清楚的显示了梗死的部位 ➢所以DWI序列又称为中风序列
➢ 当我们对比T2WI和DWI序列，我们将会注意到：
➢ 脑组织密度减低 ➢ 豆状核模糊 ➢ 大脑中动脉征 ➢ 岛带征 ➢ 灰白质界限消失
➢CT的优势是24小时有效，并且是出血的金 标准
➢出血在MR上表现可能是非常令人困惑的
➢在CT上有60﹪的梗死在3~6小时内可以发 现，而事实上24小时内所有的梗死都可以发 现
➢CT诊断中风的综合敏感性为64 ﹪，特异性 为85 ﹪
➢在左侧T2和Flair序 列上显示大脑中动 脉供血区高信号。
➢注意豆状核和及岛 叶皮质的异常信号
MR上出现高密度＝不可逆的脑缺血损 害
➢ 常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。 ➢ 这是不可逆的细胞损害结果。 ➢ 所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织
Diffusion Weighted Imagຫໍສະໝຸດ Baidung（ DWI)
CT灌注的局限性是有限的扫描范围
➢病人首先做了平扫CT
➢假如有出血，就不再需 要其它检查了
➢但是平扫CT显示正常， 于是患者进行了一个CT 灌注，显示了一个灌注 缺损区
➢随后进一步CTA检查， 显示右侧颈内动脉剥离
MRI
在PD ∕ T2和Flair序列上梗死表现为高信号。 这些序列可以显示24小时内80 ﹪的梗死。 但是在发病2~4小时也可以表现为阴性。
➢ MR灌注与CT灌注是类似的 ➢ 静脉团注Gd-DTPA ➢ 采用多回序列以提高时间分辨率 ➢ 采用T2梯度回波使磁化率信号改变最大化
➢异常灌注的区域可以是 坏死组织或存在坏死风 险的组织
➢结合弥散及灌注影像可 以帮助我们确认那些存 在坏死风险的组织，亦 即所谓的缺血半影区
➢在左侧首先一个DWI 显示一个不可逆的坏死
➢ 弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 ➢ 几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死
的风险）中
➢ 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象
谢谢！
➢ CT上无低密度影代表一个好征象。
豆状核模糊
豆状核或基底节模糊
➢ 豆状核或基底节模糊是梗死的一 个重要征象。
➢ 见于大脑中动脉梗死。是最早的 及最常见的征象之一。
➢ 在大脑中动脉梗死中，基底节几 乎总是受累
岛带征
➢ 岛叶密度减低并肿胀 ➢ 对于大脑中动脉区梗死，这是一
个非常有提示意义但又很细微的 早期征像（容易漏掉） ➢ 这个区域对脑缺血是非常敏感的， 因为它远离侧枝循环 ➢ 需要与单纯性脑炎相鉴别
看一看， 你发现了什 么？
➢CTA提示右侧大脑中动脉梗死
CT灌注
➢ 用CT或MRI弥散成像，我们可以对梗死的区域有 个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血半影 区
➢ 使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑血 管系统的首次通过
➢ 灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区 ➢ 将近26 ﹪的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断，
脑组织密度减低＝不可逆损害
➢ 假如6小时内CT发现低密度影，高度提示是不可逆的 脑损伤。
➢ 当表现为中风症状的病人在头六小时内个CT上表现为 脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严重 的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高。
➢ 因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着 一个坏消息。