神经外科术后癫痫的预防及治疗ppt演示课件

– Price(1989) 19例（83%）癫痫持续状态在20分钟内终 止，24小时 内无复发, 4例无效，加用苯妥英钠、安定 等、死亡3例（原、继发病变）、1例终止；无明显副 作用
– Dunmas：德巴金在用药15’内控制70％EP持续的临床 和EEG，治疗后24h不会复发，不影响意识，不影响呼 吸，特别适用老年人
– 6人中，有1例血药浓度偏低，只有61.43，1 例为外伤后癫痫。
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术后早期癫痫发生率 苯妥英钠8.3%(6例) 丙戊酸钠11.3%(9例) 无显著差异 副作用 苯妥英钠15.3%（11例） 丙戊酸钠3.3%(2例) 有显著差异
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1997年，第11届国际神经外科学 术会议W٠S٠Y٠Chan报道，丙戊酸钠、 苯妥英钠预防术后癫痫随机对照实验。
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结果
病例数 早期惊厥 晚期惊厥 严重副作用 轻度副作用
统计参数 均数±sd(n)
中位数
无术后癫痫 3.95±1.84(191)
3.5
术后出现癫痫 6.22±3.05(24)
5.5
48
Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素： 术后复查CT，出血者明显易发生癫痫
– 术后CT检查有出血的患者中24.2%出现术后 早期癫痫( p=0.037)
– 与出血部位有关(p=0.024) 67%硬膜下出血的有术后早期癫痫 33.3%硬膜外出血的有术后早期癫痫 14%脑内出血的有术后早期癫痫
药物副作用：无明显肝、肾损害、血象抑 制及凝血功能影响 仅一例出现过敏反应
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– 性别：男性14.7%，女性7.8%，X2=2.56， P=0.11(无统计学差异)
– 疾病类型：肿瘤12.5%，外伤12.5% – 术前有无癫痫病史：术前有癫痫史的术后早期
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Disco试验研究结果
一般资料：
1. 271份表格，其中排除2例年龄<14岁，6例为晚 期癫痫
2. 263份有效表格
3.
华山39份，长征19份，浙二20份，杭州市
一20份，南京军总22份，西京22份，广东省人
民21份，福建协和10份，珠江24份，哈医大一
22份，仁济21份，中山附一8份，南方21份
苯妥英钠 92
6
6
10
7
丙戊酸钠 90
2
8
3
8
P值
P=0.09
P=0.048
轻度副作用包括：皮疹、头晕。 严重副作用包括：心肺抑制、骨髓抑制、肝炎、剥脱性皮炎。
摘自：第11届国际神经外科学术会议。 1997年7月， 荷兰阿姆斯特丹
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结论
丙戊酸钠与苯妥英钠相比， 在达到更好的 预防术后早期癫痫发作的同时，能显著减 少严重副作用的发生率，有着更令人满意 的风险/效益比。
增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收 缩，血压上升，脑内出血风险上升。同时， 呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步 发展为癫痫持续状态，危及生命。 严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响 脑功能并会增加晚期癫痫的发生可能性。 影响医患关系：降低患者术后的生活质量。
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术后早期癫痫的预防
分析文献5篇共2065例各种开颅手术病人。 对照组癫痫发生率：14.2%。 药物预防组癫痫发生率：3.6%。
– 术前用药不正规 – 术前德巴金®血浓度检测缺失较多 – 与术前及术后第一天血浓度偏低有关
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二、德巴金围手术期常规预防 后出现癫痫的治疗
参加单位：华山、天坛、北大一院
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术后早期癫痫的治疗
一般情况 总发病人数29人。 德巴金治疗有效：23人，79%。 德巴金治疗无效，改用其它药物治疗：6 人，21%。
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– 与术前血药浓度有关
60
52.4
50
德 巴 40 金 血 30 药 浓 20 度
10
37.95
0 无术后癫痫
术后出现癫痫 t-检验，P=0.0189 43
Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– 与术后第一天德巴金®血药浓度相关(g/ml)
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一、德巴金®在围手术期预防术 后癫痫的前瞻性、开放性、多种
心临床研究(Disco 研究)
参加单位：华山医院、长征医院、仁济 医院、南京军区总院、浙二医院、杭州 市一、西京医院、福建协和医院、哈医 大一附院、广东省人民医院、珠江医院、 中山附一院、南方医院
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关于本次临床试验
本次实验数据由复旦大学药学院临床药理研究室 负责数据处理及统计
癫痫的发生率为20.6%，术前无癫痫史的发生 率为7.3% ，X2=8.206 ，P=0.004(易发生癫痫)
40
Disco试验研究结果
术后发生癫痫的时间（小时）
发作次数 第一次
均数 87.1
中位数 69.5
41
Disco试验研究结果
术后早期癫痫发作类型
失神发作 8%
局灶性 48%
全身发作 44%
20
术后预防
目的：减少术后风险，使病人早日康复。
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术后预防
药物预防：合理正确的使用抗癫痫药物。 德巴金1.2-1.6g静脉维持24小时，2-3天。 术后第二天可加用德巴金片剂1片bid。 其他药物，如：苯妥英钠、安定等。
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术后预防
其他因素：预防感染、控制脑水肿、止血 剂的应用及注意全身情况的调整。
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术前预防
目的：控制癫痫的发生，减少意外，降低 手术风险。 方法： 1、药物预防：德巴金、苯妥英钠、安定等。 德巴金术前口服1片bid，3-5天可达到有效 血药浓度。 苯妥英钠术前口服1片tid，5-7天可达到有 效血药浓度。
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丙戊酸钠与苯妥英钠 预防术后癫痫随机对照实验
华山医院神经外科1997
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Disco试验研究结果
术后癫痫的控制方法 总的控制率为92%
– 德巴金®: 平均静脉给药2.5g/d,最小1.2g/d,最多 4.4 g/d,总控制率为81.8%
– 其它药物如苯妥英钠、安定、鲁米钠
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Disco试验研究结果
术后癫痫患者中4例发生癫痫持续状态，发 生的平均时间36.5小时，GCS评分均数 10.75±5.3，仅一例测定德巴金®血浓度, 其值为60.7mg/l。
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术后癫痫的治疗
病因： 1、与颅内出血、感染、脑水肿等有关。 2、与抗癫痫药物的血药浓度降低有关。 （德巴金的有效血药浓度：75mg/L）
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术后癫痫的治疗
方法：目前国内尚无此报道。 推荐方法：德巴金0.8g静脉推注，同时静 脉德巴金2.4g加入5%GS500ml静脉维持24小 时滴注。 如20分钟内癫痫仍不能控制，可再予酌情 静脉推注德巴金0.8－1.2g，再观察10分钟。 有效者继续静脉维持，无效者抽取丙戊酸 血浓度，并改用其它药，如安定。
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试验背景
存在问题： 1. 用药剂量及方法不规范 2. 预防后仍出现的癫痫及癫痫持续状态缺少
规范的治疗方法 3. 国内无大规模、前瞻性临床试验
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理论依据
1. 用药方法及剂量： 首剂应为负荷剂量：15mg/kg 静脉24小时维持滴注：1mg/kg/h
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理论依据
国外应用德巴金®治疗癫痫持续状态的报道
– 与术中静脉损伤的位置有关：与侧裂静脉的损伤密切相关
30%
术 25% 后
早 20% 期
癫 15%
痫
发 10%
生
4%
率 5%
16% 8%
0%
枕叶－矢状窦 顶叶－矢状窦 额叶－矢状窦
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
静脉
静脉
静脉
8%
深静脉
28%
侧裂静脉
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– 与手术持续时间(小时)明显相关：P=0.0004 – 手术时间长者更易发生术后癫痫
术后早期癫痫预防的必要性
Deuttchman认为脑部肿瘤术后癫痫的发生 率为15%-35%。 术后癫痫发生率超过15%，则需要进行预防 性应用抗癫痫药。
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术后早期癫痫的预防
术后及外伤后癫痫2/3为早期癫痫，其中大 多数为立即性癫痫。 术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增 多。
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术后早期癫痫的危害性
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Disco试验研究结果
平均年龄48.5±15.5岁（14岁－85岁） 疾病类型：肿瘤87.7%, 血管病2.3%, 高血 压中风1.8%, 外伤3.7％，其它4.6% 性别：男性53% , 女性47％
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Disco试验研究结果
德巴金®预防后的术后早期癫痫发病率
– 8.7% (23例)
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Disco试验研究结果
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术前预防
2、其他因素：手术入路的选择、切口的选 择及全身情况的调整。
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术中预防
目的：减少医源性癫痫的产生。
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术中预防
1、药物治疗：手术结束前30分钟静脉推注 抗癫痫药物。Lee报道，术后80%的立即性 癫痫发生于手术结束后20分钟内。 德巴金0.4-0.8静脉推注。 2、其他因素：利用脑池及蛛网膜下腔的间 隙，减少及避免脑皮层的损伤。坚持微创 及无菌理念减少术后的并发症。恢复解剖 结构。尽量缩短手术时间。
神经外科术后癫痫的 预防及治疗
1
术后癫痫的分类
立即性癫痫：发生在术后数小时以内。 早期性癫痫：发生在术后7天之内。 晚期性癫痫：发生在术后7天之后。 癫痫持续状态：
2
癫痫的发作形式
早期癫痫：部分性癫痫，多见。 全身性癫痫。 部分性癫痫和全身性癫痫。
3
发生率
幕上手术后癫痫的发生率为3%-37%，多数为 术后早期癫痫或立即性癫痫。 外伤后引起的早期癫痫的发生率为4%-25%。 Temkin报导根据手术原发病的不同，开颅手 术后约20-50%的患者至少有1次术后癫痫发 作。1
Ref: Epilepsy Currents. 2002;2(4):105-107
4
影响术后癫痫的因素
病理性质： 1、火器伤、脑脓肿、血管畸形、脑膜瘤、 胶质瘤好发。 2、术后癫痫的发生率与肿瘤的恶性程度呈 负相关。 3、个别病理如：脑脓肿、火器伤的晚期癫 痫发生率高。 术后1年发生率：30% 术后11年发生率：72%
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– 与术中静脉损伤数有关
35%
术 30%
后 早
25%
期 20% 癫 痫 15%
发 生
10%
率 5%
7.7%
P=0.0016 21.6%
30.8%
0% 术中静脉损伤数(0) 术中静脉损伤数(1) 术中静脉损伤数(2)
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– Wheless(1998)：德巴金®可迅速安全达到血浓度 ≥100µg/ml,对EP持续状态治疗有重要意义
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关于本次临床试验
华山医院周良辅教授牵头发起的一项研究暨德巴 金®在围手术期的预防及治疗，分为二个部分： 一、德巴金®在围手术期预防术后癫痫的前瞻性、开放 性、多种心临床研究(Disco 研究)(2004年11月) 参加单位：华山医院、长征医院、仁济医院、南 京军区总院、浙二医院、杭州市一、西京医院、 福建协和医院、哈医大一附院、广东省人民医院、 珠江医院、中山附一院、南方医院 二、德巴金®围手术期常规预防后出现癫痫的治疗 (2004年6月) 参加单位：华山医院、天坛医院、北大一院
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影响术后癫痫的因素
肿瘤部位： 1、大脑镰旁、矢旁的脑膜瘤好发。 2、中动脉系统动脉瘤好发。 3、额叶病变、顶叶病变好发。
6
影响术后癫痫的因素
手术损伤情况：呈正相关。 手术持续时间：呈正相关。手术持续时间 大于4小时的术后癫痫发生率高于手术时间 小于4小时。 手术入路有关： 与术后并发症有关：
7
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国外文献（Neurol 99增刊）
3000mg（7支）12’注入 血液浓度 400µg/ml在10’内中止EP 无心血管、血液等副作用
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神经外科术后早期癫痫 预防及治疗
德巴金前瞻性、多种心、开 放性临床试验总结 上海华山医院
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试验背景
80年代术后癫痫的预防与治疗以苯妥英钠 为主，疗效肯定。 90年代因苯妥英钠的剂型缺失及严重的副 作用，希望寻找新的抗癫痫药 丙戊酸钠针剂于90年代中期进入中国市场。
统计参数 均数±sd(n)
中位数
无术后癫痫
术后出现癫痫
63.06±37.82(163) 48.48±20.75(13)
57.65
45.00
t- 检验 p=0.0362
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Disco试验研究结果
预防后仍出现癫痫的因素
– CT证实与术后脑水肿相关 – 有78.3%的术后癫痫患者存在脑水肿，主要为
手术部位水肿 – 术后CT证实有脑水肿的患者15%出现早期癫痫
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小结
预防后发生术后癫痫的相关因素：
– 术前有癫痫病史 – 术中静脉损伤数 – 侧裂静脉 – 手术持续时间
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小结
预防后发生术后癫痫的相关因素：
• 德巴金®的血药浓度 • 术后颅内压增高 • 术后脑水肿 • 术后颅内有无出血及出血部位
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小结
本次临床试验预防后癫痫的发生率为8.7%， 这可能与下列因素有关：