血小板减少PPT课件
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1.典型HIT(typicalonset) :最常见，占7O％，血小板计数 下降通常发生于肝素治疗后5～14 d 。
2.速发型HIT(rapid onset):见于25％ ～30％患者，血小 板计数在肝素治疗后24h内快速下降。患者常在数周内 (<100 d)有过肝素暴露史、体内存在循环性HIT抗体。
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HIT 抗体具有抗原性．患者易发生血栓栓塞事件
怀疑HIT时，要立即停用一切类型的肝素制剂(包括低分子肝素)，并 开始替代抗凝治疗。
目前推荐使用的抗凝药物有以下5种： 达那肝素(danaparoid，证据等级：1B) 来匹卢定(1epirudin，证据等级：1C) 阿加曲班(arga—troban，证据等级：1C) 磺达肝葵钠(fondaparinux，证据等级：2C) 比伐卢定(bivalimdin，证据等级：2C) 。
• 一方面，巨噬细胞通过抗体的Fc片段的介导被激活，吞 噬血小板，血液中的数量减少；另一方面，血小板的活 化，引起更多的凝血因子释放，促进血小板的聚集和血 栓的形成j。
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感谢您的观看！
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全血细胞分析仪电阻抗法：根据颗粒体积大小通 过检测产生的脉冲来区别和计数
大血小板的影响：许多病理情况如肿瘤、急性心 肌梗死、妊娠等大血小板会增多，仪器会错计为 小红细胞。可用核酸荧光染色法进行测定（血小
板含有RNA，成熟的红细胞没有RNA ） 简单的方法还是人工计数和推片镜检
其他影响： 穿刺不顺、未及时混匀会使血液产 生细小凝块，造成血小板假性减少常见于新生儿、 儿童、肥胖者、长期输液的重症患者等。对于此 类标本，可与临床沟通重新抽血或采末梢血均可。 另外，标本放置时间过长、血小板冷凝集、低温
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临床表现的诊断方法不能早期诊断HIT，也不能提前干预HIT相关栓塞 的发生。
国外推荐“4Ts”评分法结合实验室检查来诊断 HIT，免疫学检测是检 测患者血浆或血清中HIT抗体，其中 ELISA 是目前诊断HIT的首选实验室检查项
目。特异性和灵敏度均在90％以上。
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目前临床上HIT的诊断依靠的是临床表现 “4Ts”评分法
后复查血小板计数正常。
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替罗非班相关的血小板减少症的诊断过程实际是一个排除性诊断 流程。
使用替罗非班后，早期出现严重血小板减少，血小板最低值 <20×10 ／L，应高度怀疑与替罗非班相关。一般单纯停用替罗非班后
3～7 d血小板计数即可恢复正常。
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开始用药后早期(6 h内，之后每日)监测血小板计数对尽早发现血小板减少 十分关键。
均可导致血小板假性减少 。
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流行病学 在我国HIT的发生率尚无流行病学数据
国外报道的发病率为3％ ～5％。
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HIT抗体多为IgG型，该型抗体未致病性抗体，IgG通过Fob段 与肝素／PF4复合物结合，通过Fc段与血小板表面的crRII(CD32)结合，
进而触发血小板的活化与聚集，活化的血小板又进一步释 放PF4，使肝素诱导的血小板活化持续进行 ，从而产生连锁反应。
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• HIT是一种自身免疫性疾病，由HIT抗体与PF4复合物抗 原识别所造成 。肝素是高度硫酸化的葡胺聚糖，由糖醛 酸及右旋氨基葡糖交替连接而成，平均分子量为15 000 Da(3 000—30 000 Da)，肝素是已知的带负电荷最多 的生物分子。PF4是趋化因子CXC家族带正电荷的四聚 体，富含赖氨酸和精氨酸，能与带负电荷的肝素结合， 形成具有抗原性的复合物，激活机体产生抗体。生理情 况下PF4存储于血小板的仅颗粒中，并和内皮细胞表面 的硫酸乙酰肝素相结合，当受到刺激时便会释放到血液 中_6]。血小板受到刺激后，PF4被释放人血液，通过异 性电荷相互作用与抗凝剂肝素相结合，PF4构象改变， 具有较强的抗原性，B细胞产生肝素PF4复合物特异性的 免疫球蛋白(主要是IgG)。抗体Fab片段与肝素PF4复合 物特异性结合，同时Fc片段与血小板上的FeaRⅡa受体 结合 ，从而激活血小板。
如果实验室条件允许，建议检测血涂片／柠檬酸抗凝血小板计数以排除抗 凝剂相关的血小板减少，采用 PF4 肝素抗体和IPA排除肝素诱导的血小板减少，监 测血浆凝血酶原时间／活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D．二聚体排除弥漫 血管内凝血。
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HIT危险人群可以分为 ： 1)高危(发生率>1％)，术后或创伤患者，特别是应用普通肝素的心脏、血管或 矫形手术后患者。 2)中危(发生率0．1％ 1％)，普通肝素输注、应用低分子肝素的术后患者，普 通肝素预防或治疗剂量应用的内科或产科患者。 3)低危(发生率<0．1％)，低分子肝素治疗的内科或产科患者。
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ห้องสมุดไป่ตู้
处理原则 1)立即停用肝素治疗。包括肝素冲管、肝素涂层 导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物。 2)常规行超声检查。 3)留取血标本送实验室检查。 4)开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至 少应持续2、3个月。 5)密切监测血栓事件。 6)监测血小板计数直至恢复正常。 7)血小板计数恢复后，才可应用华法令治疗。 8)应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状 态而导致新的血栓形成。如果患者有出血或正在进 行较大 的外科介入手术。可以考虑治疗性的血小板输注。
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诊断HIT的标准包括 ： 1)使用肝素前血小板计数正常。 2)血小板减少被定义为：血小板计数减少 30<100×10 ／L。或比原基础值下降>5O％。 3)典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治 疗后的5～10 d。之前有过肝素暴露者(肝素暴露史 <100 d)血小板减少可更早出现。 4)急性血栓事件发生。 5)除外其他原因的血小板减少。 6)停止使用肝素后血小板计数恢复正常。 7)HIT抗体阳性。
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比伐卢定是一种短效、可逆的人工合成的凝 血酶抑制剂。ACUITY临床试验对比研究了比伐 卢定与传统的肝素联合GP Ⅱb／Ⅲa抑制剂治疗 在高危急性冠脉综合征患者中的疗效和安全性。 其结果显示，单用比伐卢定的疗效与传统抗凝药 物相当．在防止缺血事件的同时．能显著减低出
血 的发生。目前美国食品药品监督管理局已批准 其用于发生HIT或HIT风险较大的患者行PCI 治疗时的抗凝用药。考虑到患者近期行冠脉造影 的可能，结合医院药品供应情况，临床药师向医 生推荐冠脉造影中使用比伐卢定，患者造影4 d
3.迟发型HIT(de—layed onset):较罕见，可发生在应用极 小剂量肝素的患者(如肝素冲管或肝素封管)，也可发生在应 用大剂量肝素的患者，血小板计数下降发生于停用肝素后
数天，通常HIT抗体滴度较高、临床情况可能更严重。
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HIT的临床表现 ： 血小板减少症(发生率>95％) 血栓形成(发生率35％一75％) 肝素诱导的皮肤损伤(发生率10％ ～20％) 急性全身反应(发生率为25％) 失代偿性弥散性血管内凝血 鉴别：肝素相关性血小板减少症、抗磷脂综合 征、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、非肝素药物 性血小板减少症和输血后紫癜等。 HIT可与其他原因所致的血小板减少症同时存在。 极少数患者静脉使用肝素后30 min内，发生急 性炎症反应，如：高血压、心动过速、呼吸困难、 胸痛、心肺抑制等，与急性肺栓塞相似，称为 “假性肺栓塞” 。
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HIT分型
I型：非免疫介导 由肝素与循环血小板直接相互作用．引起血 小板聚集和活化，造成的一过性轻度血小板减 少．患者常无明显的临床症状，且血小板计数下 降时间较短，无需停用肝素即可恢复，是一种良 性过程，并不增加使用者的血栓栓塞危险
II型：免疫介导肝素诱导 是由于免疫系统对肝素／血小板因子4(plate let factor 4。PF4)复合物的识别所造成。使用肝 素后，体内血小板被激活，释放出PF4，形成肝素 ／PF4复合物，此复合物激活免疫系统产生抗肝素 ／PF4抗体(通常为IgG，少数情况下可为IgA 或 IgM)，通过活化血小板、损伤内皮细胞而激活凝 血系统．最终导致血小板减少和血栓形成。
原因：
(1) 真性减少，即患者由于自身疾病导致的血小板减少，如特发性血小板减少性紫 癜(ITP)、白血病、肝。肾疾病、药物反应等。
(2) 假性减少（血小板正常而结果显示减少），如血小板聚集 (EDTA抗凝剂依赖)、 大血小板的存在、采血不顺等，（血小板聚集，或直方图、散点图显示异常） 人工辨别
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1.典型HIT(typicalonset) :最常见，占7O％，血小板计数 下降通常发生于肝素治疗后5～14 d 。
2.速发型HIT(rapid onset):见于25％ ～30％患者，血小 板计数在肝素治疗后24h内快速下降。患者常在数周内 (<100 d)有过肝素暴露史、体内存在循环性HIT抗体。
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HIT 抗体具有抗原性．患者易发生血栓栓塞事件
怀疑HIT时，要立即停用一切类型的肝素制剂(包括低分子肝素)，并 开始替代抗凝治疗。
目前推荐使用的抗凝药物有以下5种： 达那肝素(danaparoid，证据等级：1B) 来匹卢定(1epirudin，证据等级：1C) 阿加曲班(arga—troban，证据等级：1C) 磺达肝葵钠(fondaparinux，证据等级：2C) 比伐卢定(bivalimdin，证据等级：2C) 。
• 一方面，巨噬细胞通过抗体的Fc片段的介导被激活，吞 噬血小板，血液中的数量减少；另一方面，血小板的活 化，引起更多的凝血因子释放，促进血小板的聚集和血 栓的形成j。
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全血细胞分析仪电阻抗法：根据颗粒体积大小通 过检测产生的脉冲来区别和计数
大血小板的影响：许多病理情况如肿瘤、急性心 肌梗死、妊娠等大血小板会增多，仪器会错计为 小红细胞。可用核酸荧光染色法进行测定（血小
板含有RNA，成熟的红细胞没有RNA ） 简单的方法还是人工计数和推片镜检
其他影响： 穿刺不顺、未及时混匀会使血液产 生细小凝块，造成血小板假性减少常见于新生儿、 儿童、肥胖者、长期输液的重症患者等。对于此 类标本，可与临床沟通重新抽血或采末梢血均可。 另外，标本放置时间过长、血小板冷凝集、低温
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临床表现的诊断方法不能早期诊断HIT，也不能提前干预HIT相关栓塞 的发生。
国外推荐“4Ts”评分法结合实验室检查来诊断 HIT，免疫学检测是检 测患者血浆或血清中HIT抗体，其中 ELISA 是目前诊断HIT的首选实验室检查项
目。特异性和灵敏度均在90％以上。
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目前临床上HIT的诊断依靠的是临床表现 “4Ts”评分法
后复查血小板计数正常。
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替罗非班相关的血小板减少症的诊断过程实际是一个排除性诊断 流程。
使用替罗非班后，早期出现严重血小板减少，血小板最低值 <20×10 ／L，应高度怀疑与替罗非班相关。一般单纯停用替罗非班后
3～7 d血小板计数即可恢复正常。
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开始用药后早期(6 h内，之后每日)监测血小板计数对尽早发现血小板减少 十分关键。
均可导致血小板假性减少 。
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流行病学 在我国HIT的发生率尚无流行病学数据
国外报道的发病率为3％ ～5％。
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HIT抗体多为IgG型，该型抗体未致病性抗体，IgG通过Fob段 与肝素／PF4复合物结合，通过Fc段与血小板表面的crRII(CD32)结合，
进而触发血小板的活化与聚集，活化的血小板又进一步释 放PF4，使肝素诱导的血小板活化持续进行 ，从而产生连锁反应。
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• HIT是一种自身免疫性疾病，由HIT抗体与PF4复合物抗 原识别所造成 。肝素是高度硫酸化的葡胺聚糖，由糖醛 酸及右旋氨基葡糖交替连接而成，平均分子量为15 000 Da(3 000—30 000 Da)，肝素是已知的带负电荷最多 的生物分子。PF4是趋化因子CXC家族带正电荷的四聚 体，富含赖氨酸和精氨酸，能与带负电荷的肝素结合， 形成具有抗原性的复合物，激活机体产生抗体。生理情 况下PF4存储于血小板的仅颗粒中，并和内皮细胞表面 的硫酸乙酰肝素相结合，当受到刺激时便会释放到血液 中_6]。血小板受到刺激后，PF4被释放人血液，通过异 性电荷相互作用与抗凝剂肝素相结合，PF4构象改变， 具有较强的抗原性，B细胞产生肝素PF4复合物特异性的 免疫球蛋白(主要是IgG)。抗体Fab片段与肝素PF4复合 物特异性结合，同时Fc片段与血小板上的FeaRⅡa受体 结合 ，从而激活血小板。
如果实验室条件允许，建议检测血涂片／柠檬酸抗凝血小板计数以排除抗 凝剂相关的血小板减少，采用 PF4 肝素抗体和IPA排除肝素诱导的血小板减少，监 测血浆凝血酶原时间／活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D．二聚体排除弥漫 血管内凝血。
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HIT危险人群可以分为 ： 1)高危(发生率>1％)，术后或创伤患者，特别是应用普通肝素的心脏、血管或 矫形手术后患者。 2)中危(发生率0．1％ 1％)，普通肝素输注、应用低分子肝素的术后患者，普 通肝素预防或治疗剂量应用的内科或产科患者。 3)低危(发生率<0．1％)，低分子肝素治疗的内科或产科患者。
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ห้องสมุดไป่ตู้
处理原则 1)立即停用肝素治疗。包括肝素冲管、肝素涂层 导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物。 2)常规行超声检查。 3)留取血标本送实验室检查。 4)开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至 少应持续2、3个月。 5)密切监测血栓事件。 6)监测血小板计数直至恢复正常。 7)血小板计数恢复后，才可应用华法令治疗。 8)应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状 态而导致新的血栓形成。如果患者有出血或正在进 行较大 的外科介入手术。可以考虑治疗性的血小板输注。
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诊断HIT的标准包括 ： 1)使用肝素前血小板计数正常。 2)血小板减少被定义为：血小板计数减少 30<100×10 ／L。或比原基础值下降>5O％。 3)典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治 疗后的5～10 d。之前有过肝素暴露者(肝素暴露史 <100 d)血小板减少可更早出现。 4)急性血栓事件发生。 5)除外其他原因的血小板减少。 6)停止使用肝素后血小板计数恢复正常。 7)HIT抗体阳性。
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比伐卢定是一种短效、可逆的人工合成的凝 血酶抑制剂。ACUITY临床试验对比研究了比伐 卢定与传统的肝素联合GP Ⅱb／Ⅲa抑制剂治疗 在高危急性冠脉综合征患者中的疗效和安全性。 其结果显示，单用比伐卢定的疗效与传统抗凝药 物相当．在防止缺血事件的同时．能显著减低出
血 的发生。目前美国食品药品监督管理局已批准 其用于发生HIT或HIT风险较大的患者行PCI 治疗时的抗凝用药。考虑到患者近期行冠脉造影 的可能，结合医院药品供应情况，临床药师向医 生推荐冠脉造影中使用比伐卢定，患者造影4 d
3.迟发型HIT(de—layed onset):较罕见，可发生在应用极 小剂量肝素的患者(如肝素冲管或肝素封管)，也可发生在应 用大剂量肝素的患者，血小板计数下降发生于停用肝素后
数天，通常HIT抗体滴度较高、临床情况可能更严重。
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HIT的临床表现 ： 血小板减少症(发生率>95％) 血栓形成(发生率35％一75％) 肝素诱导的皮肤损伤(发生率10％ ～20％) 急性全身反应(发生率为25％) 失代偿性弥散性血管内凝血 鉴别：肝素相关性血小板减少症、抗磷脂综合 征、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、非肝素药物 性血小板减少症和输血后紫癜等。 HIT可与其他原因所致的血小板减少症同时存在。 极少数患者静脉使用肝素后30 min内，发生急 性炎症反应，如：高血压、心动过速、呼吸困难、 胸痛、心肺抑制等，与急性肺栓塞相似，称为 “假性肺栓塞” 。
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HIT分型
I型：非免疫介导 由肝素与循环血小板直接相互作用．引起血 小板聚集和活化，造成的一过性轻度血小板减 少．患者常无明显的临床症状，且血小板计数下 降时间较短，无需停用肝素即可恢复，是一种良 性过程，并不增加使用者的血栓栓塞危险
II型：免疫介导肝素诱导 是由于免疫系统对肝素／血小板因子4(plate let factor 4。PF4)复合物的识别所造成。使用肝 素后，体内血小板被激活，释放出PF4，形成肝素 ／PF4复合物，此复合物激活免疫系统产生抗肝素 ／PF4抗体(通常为IgG，少数情况下可为IgA 或 IgM)，通过活化血小板、损伤内皮细胞而激活凝 血系统．最终导致血小板减少和血栓形成。
原因：
(1) 真性减少，即患者由于自身疾病导致的血小板减少，如特发性血小板减少性紫 癜(ITP)、白血病、肝。肾疾病、药物反应等。
(2) 假性减少（血小板正常而结果显示减少），如血小板聚集 (EDTA抗凝剂依赖)、 大血小板的存在、采血不顺等，（血小板聚集，或直方图、散点图显示异常） 人工辨别
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