住院病历终末质量评分标准

住院病历终末质量评分标准
（一）重度缺陷项目：
1.字迹潦草难以辨认、不能通读
2.有两处以上明显涂改
3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历
5.诊断不确切、依据不充分
6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签
7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签
8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录
9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录
10.缺手术病人的手术记录
11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录
14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名
16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据
19.理、法、方、药不一致
20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录
以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

（二）基本规则
病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。

（三）病案首页
缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。

（四）住院病历/入院记录
病史：主诉与现病史不能紧密结合，5分；现病史无鉴别诊断资料，5分；疾病发展变化过程描述不清，5分；缺重要的阴性症状记录，2分；既往史中缺与主要诊断相关内容，2分。

体格检查：遗漏主要阳性体征，5分；缺有鉴别诊断意义的阴性体征，3分；需写专科情况的病历缺专科情况，2分；专科情况记录有缺陷，2分。

诊断：主次排列颠倒，2分；其他主要疾病误诊、漏诊，5分。

（五）病程记录与护理文件
首次病程记录未在患者入院后8h内完成；或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签，10分；未按规定时期书写病程记录，1分；医学院校附属医院教学查房记录，2分；病情变化时无分析、诊断、处理及结果的记录，5分；缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录，5分；缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，2分；缺会诊记录单或会诊不及时，2分；缺反映会诊意见执行情况的记录，2分；缺更改重要医嘱理由的记录，3分；缺重要治疗措施的记录，3分；缺抢救病人的抢救记录，10分；缺术后3天内上级医师查看病人的记录，3分；慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录，5分；缺传染病疫情分析报告记录，2分；病程记录与护理记录不一致，2分；医嘱单缺医师签名，2分。

（六）知情同意书
将特殊检查（治疗），手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式，10分；病危患者无书面病危通知书，5分。

（七）中医内容
中医病历理、法、方、药内容不全，2分；上级医师查房记录中医内容不符合要求，2分；讨论记录无中医内容，2分。

（八）评分标准
检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分和重度缺陷数及其项目序号。

各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。