凝血与抗凝血平衡紊乱知识

“o3YP，”试E片验段有F抗g凝DP血或酶F作DP用
oFDP能降低血小板功能
“3P”试验 即鱼精蛋白副凝试验
（plasma protamin paracoagulation test,3P)
原理： X(X’)-纤维蛋白单体复合物
鱼精蛋白
纤维蛋白单体 X (X’) 鱼精蛋白
自行聚合而凝固
意义: 反映“3纤P”溶试亢验进(-)一正定常不时存“在3PD”试IC验？(-) DIC时“3P”试验(+)
D-二聚体检查 D-二聚体(D-dimmer)是纤溶酶 分解纤维蛋白(Fbn)的产物
意义: 反映继发性纤溶亢进
DIC时D-二聚体明显增高
➢分型(自学）
•按DIC发生快慢分型
急性型、亚急性型及慢性型
•按DIC的代偿情况分型
代偿型、失代偿型及过度过偿型
DIC的功能代谢变化 四大临床症状 ➢出血 ➢器官功能障碍 ➢休克 ➢微血管病性溶血性贫血
*遗传性减少
如血友病（A、B、C） *获得性减少 生成障碍 消耗增多
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ •凝血因子减少 •抗凝因子增多 临床极少见 •纤溶功能亢进 •血管壁结构损伤 •血小板异常等
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
特征:凝血↓和/或抗凝血↑
•凝血因子减少 •抗凝因子增多 •纤溶功能亢进 •血管壁结构损伤 •血小板异常等
表1 589例DIC患者的病因分析
病因 感染性疾病 恶性肿瘤 产科意外 创伤及手术 医源性因素 其它
DIC发病数 217 166 101 42 36 27
占DIC发病总数百分率 36.84% 28.18% 17.15% 7.13% 6.11% 4.58%
注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供
DIC病因和机制
+ + PT TT PLT Fg
± ++ FDP 3P试验(+) D-二聚体（+）
纤维蛋白（原）降解产物 (FgDP或FDP)的形成过程
纤维蛋白原(Fbg)
纤维蛋白(Fbn)
D-二聚体检查
A
纤溶酶
B
纤溶酶
X（X’）
Y（Y’）纤溶酶
E（E’）
片段
D 片段
D 片段
oX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合
休克
影响DIC发生发展的因素
➢单核巨噬细胞系统功能受损 ➢肝功能严重障碍 ➢血液高凝状态 ➢微循环障碍 ➢应用纤溶抑制剂不当
造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。
DIC分期和分型
➢分期 •高凝期 •消耗性低凝期 •继发性纤溶亢进期
致病因子
凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血
凝血酶增加,广泛微血栓形成
胎脑盘蜕Ⅶ膜a-TF复合物205000
肺脏启动外源性凝血系50统
肌肉
20
肝脏
10
内 源 性 凝
K
P
胶 HK K
原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅺa
Ⅻa
TF Ⅹa
Ⅶa Ⅶ
Ca2+ 选择通路
外 源 性 凝
血 系
Ca2+
血
Ⅸ
Ⅸa
Ⅸ 传统通路
系
统
Ⅷa PL+Ca2+
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
➢出血 •特点
*广泛性 *突发性 *出血程度不一 *常规止血药效果不好
脑膜炎球菌血症并发DIC
脓毒血症并发DIC
➢出血 •特点 •机制
*凝血物质被消耗而减少 *纤溶系统激活
DIC时纤溶系统的激活
病因 Ⅻa
激肽系统
内凝系统 激肽释放酶
凝血酶
纤溶酶原
纤溶酶
外源性激活途 径的纤溶酶原 激活物增多
水解纤维蛋白(原)及 凝血酶等凝血因子
•凝血因子增多 •抗凝因子减少 •纤溶功能降低
抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏
•血管内皮细胞损伤
•血细胞增多等
血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统
凝血酶原 蛋白C( PC)
凝血活
性降低
+
凝血酶
TM 血管内皮表面
•灭活Ⅴa、Ⅷa
蛋白S
APC
•限制Ⅹa与血小板结合
•促纤溶酶原激活物释
放及灭活其抑制物
Ⅸa
Ⅸ 传统通路
系
统
Ⅷa PL+Ca2+
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白
概述 ➢机体的凝血功能
•凝血系统及其功能 •血小板在凝血中的作用
血小板激活后直接参与凝血过程
+
血小板激活过程
激活剂 血小板表面受体
G蛋白介导的信 号转导系统
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白
➢组织因子释放,启动外凝系统
严重组织损伤等
DIC发病机制
大量TF入血 Ⅶa-TF复合物 启动外源性凝血系统 凝血酶增加 广泛微血栓形成
DIC
➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统
缺氧、酸中毒
严重感染、内 毒素、抗原抗
血管内皮损伤
体复合物等 抗凝血功能
激活Ⅻ
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强
出血\休克\器官功能 障碍\溶血性贫血
表2 DIC各期特点及实验室指标变化
凝血功能 纤溶 血栓 出血 实验室检查
高凝期 (高凝) N
消耗性 低凝期
(低凝)
继发纤溶 亢进期
(低凝)
凝血酶原时间(PT）
++ - 凝血酶时间(TT）
血小板计数（PLT) 纤维蛋白原含量 (Fg)
（+）
激肽系统 补体系统
启动内源性凝血系统
内 源 性 凝
K
P
胶 HK K
原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅺa
Ⅻa
TF Ⅹa
Ⅶa Ⅶ
Ca2+ 选择通路
外 源 性 凝
血 系
Ca2+
血
Ⅸ
Ⅸa
Ⅸ 传统通路
系
统
Ⅷa PL+Ca2+
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白
•凝血因子减少 •抗凝因子增多
•纤溶亢进
•血管壁结构损伤
•血小板减少等
血栓形成倾向
出血倾向
弥散性血管内凝血
(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)
弥散性血管内凝血
概念 病因和机制 影响因素 分期和分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础
oFDP能降低血小板功能
➢出血 •特点 •机制
*凝血物质被消耗而减少 *纤溶系统激活 *纤维蛋白降解产物(FDP)的形成
FDP具有抗凝血作用
DIC的功能代谢变化 四大临床症状
➢出血 ➢器官功能障碍 ➢休克 ➢微血管病性溶血性贫血
➢器官功能障碍
DIC 微血栓形成 缺血性器官功能障碍 （脑、肺、 肾、垂体后叶及肾上腺等）
血小板激活
激活GPⅡb/Ⅲa复合物
纤维蛋白原
进一步活化血小板
血小板形态功 能变化,释放反 应,聚集等
出现带负荷磷脂成分 参与凝血过程
➢机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统
单核巨噬细胞系统
•体液抗凝系统
*丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 *组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)
DIC发病机制
➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统 血管内皮损伤
抗凝血功能
激活Ⅻ
（+）
激肽系统 补体系统
启动内源性凝血系统
凝血酶增加
广泛微血栓形成
DIC
DIC发病机制
➢血细胞大量破坏，血小板被激活
•红细胞的大量破坏
释放ADP及提供膜磷脂成分等
•白细胞的破坏或激活
释放组织因子样物质
•血小板激活
提供带负电荷膜磷脂成分 多为继发性作用
DIC概念
致病因子
凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血
凝血酶增加,广泛微血栓形成
•关键： 凝血酶增加
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强
•特征： 凝血功能失常
(先增高后降低)
出血\休克\器官功能障碍\溶血性贫血
DIC病因和机制
DIC病因 病因很多,主要有四大病因
➢感染性疾病 ➢恶性肿瘤 ➢产科意外 ➢创伤及手术
Ⅻa
组织因子
促
凝 内凝系统激活
外凝系统激活
物
质
凝血酶增加
广泛微血栓形成
DIC
DIC病因与机制小结
o病因很多，主要有四大病因 o机制复杂，主要有四大机制 o病因常通过多种机制引起DIC
影响DIC发生发展的因素
➢单核巨噬细胞系统功能受损
可以吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原等 可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等
➢促凝物质入血
转移瘤细胞、 羊水及其它颗 粒物质等
胰蛋白酶及锯 鳞蝰蛇毒等
DIC发病机制
Ⅻ Ⅻa Ⅹ 圆斑蝰蛇毒及某些 Ⅹa 肿瘤细胞分泌物等
凝血酶原
凝血酶
广泛微血栓形成
DIC病因与机制小结
o病因种类多，主要有四大病因 o机制复杂，主要有四大机制
血管内皮 损伤等
血细胞破坏 或激活
DIC发病机制 组织损伤
概述
动态平衡
凝血
抗凝血
概述
动态平衡
凝血
凝血系统
血小板
抗凝血
抗凝血系统 纤溶系统 血管内皮细胞
概述 ➢机体的凝血功能
•凝血系统及其功能 内源性凝血系统 外源性凝血系统
接触激活
酶性激活
内 源 性 凝
K
PK
胶 HK
原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅺa
Ⅻa
TF Ⅹa
Ⅶa Ⅶ
Ca2+ 选择通路
外 源 性 凝
血 系
Ca2+
血
Ⅸ
•功能障碍 •功能受“封闭”
影响DIC发生发展的因素
➢单核巨噬细胞系统功能受损 ➢肝功能严重障碍
合成凝血、抗凝血物质及纤溶物质的 平衡发生严重失调。
影响DIC发生发展的因素
➢单核巨噬细胞系统功能受损 ➢肝功能严重障碍 ➢血液高凝状态
妊娠 酸中毒
影响DIC发生发展的因素
➢单核巨噬细胞系统功能受损 ➢肝功能严重障碍 ➢血液高凝状态 ➢微循环障碍
➢出血倾向
➢血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓
•凝血因子增多 •抗凝因子减少 •纤溶功能降低 •血管内皮细胞损伤 •血细胞增多等
*遗传性因素 凝血因子基因改变
*环境因素 分娩、节食 *获得性增多
某些病理性因素
肥胖、糖尿病
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
➢血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓
APC抵抗（p184）
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
➢血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓
•凝血因子增多
•抗凝因子减少
•纤溶功能降低 •血管内皮细胞损伤 •血细胞增多等
机械的刺激：压力、张力 生化刺激：激素、细胞因子 免疫因素：内毒素、抗原抗 体复合物等
小结
凝血与抗凝血平衡紊乱
•凝血因子增多 •抗凝因子减少 •纤溶活性降低 •血管内皮损伤 •血细胞增多等
血液与组织间的屏障
正常时不启动凝血系统
具有抗凝血作用
凝血因子异常 抗凝因子异常 纤溶因子异常 血管异常 血细胞异常
动态平衡
凝血
抗凝血
降低 出血倾向 升高 升高 血栓形成倾向 降低
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
特征:凝血↓和/或抗凝血↑
•凝血因子减少 •抗凝因子增多 •纤溶功能亢进 •血管壁结构损伤 •血小板异常等
➢wk.baidu.com血 •特点 •机制
*凝血物质被消耗而减少 *纤溶系统激活 *纤维蛋白降解产物(FDP)的形成
FDP具有抗凝血作用
纤维蛋白（原）降解产物 (FgDP或FDP)的形成过程
纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn)
A
纤溶酶
B
纤溶酶
X（X’）
Y（Y’）纤溶酶
E（E’）
片段
D 片段
D 片段
oX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合 oY，E片段有F抗g凝DP血或酶F作DP用
DIC的功能代谢变化 四大临床症状
➢出血 ➢器官功能障碍 ➢休克 ➢微血管病性溶血性贫血
➢休克
广泛出血 血容量↓
DIC
微血栓形成 回心血量↓
激肽系统 补体系统 纤溶系统
微血管扩张 通透性增加
心肌损伤 心输出量↓
有效循环血量↓
全身微循环障碍 休克
DIC的功能代谢变化 四大临床症状
纤溶系统及其功能
激肽释放酶、 内源性 外源性 组织型纤溶酶原激
FⅫa、FⅪa及 激活途径 激活途径 活物（tPA）和尿
凝血酶等
激酶（uPA）
纤溶酶原激
活物
纤溶酶原
（+） 纤溶酶
降解纤维蛋白(原) 水解凝血酶及Ⅻa等
➢机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 •体液抗凝系统 •纤溶系统 •血管内皮细胞(VEC)
*遗传性 少见 *获得性
-纤溶酶原激活物（tPA) 增多或灭活减少
-纤溶抑制物减少
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
特征:凝血↓和/或抗凝血↑
•凝血因子减少
•抗凝因子增多 •纤溶功能亢进
*获得性损伤 免疫性因素
•血管壁结构损伤 •血小板异常等
VitC缺乏等
*遗传性因素（如遗传性 出血性毛细血管扩张症）
凝血与抗凝血功能紊乱
➢出血倾向
特征:凝血↓和/或抗凝血↑
•凝血因子减少 •抗凝因子增多 •纤溶功能亢进 •血管壁结构损伤
血小板减少的原因：
*生成障碍 *破坏或消耗增多 血小板功能降低原因：
•血小板异常等
*糖蛋白受体功能障碍：
如GPIb/Ⅸ及GPⅡb/Ⅲa等缺乏
*某些病理状态：尿毒症
凝血与抗凝血功能紊乱
DIC病因 病因很多,主要有四大病因
➢感染性疾病 ➢恶性肿瘤 ➢产科意外 ➢创伤及手术
DIC病因和机制
DIC发病机制 ➢组织因子释放,启动外凝系统 ➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统 ➢血细胞大量破坏,血小板被激活 ➢促凝物质入血
➢组织因子释放,启动外凝系统
严重组织损伤等
组织 大量组TF织入因血子活性（µ/mg）