利尿药和脱水药ppt课件

二、临床应用
1、脑水肿,青光眼 。
2、预防急性肾功衰竭。
三、不良反应
1、静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。
2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。 禁忌症
慢性心功能不全者(血容量而加重心负);活动性颅内 出血者，禁用。
脑水肿
肺水肿
肾衰
利尿剂
利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌 肉注射，无法推广应用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问 世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞, hydrochloroth-
iazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力 军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确 的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定 了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员 会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物， 直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高 血压病人，以利尿剂及β受体阻断剂为一线药物。近年来， 新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利 尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常 用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作 用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且 不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床 广泛应用。
尿崩症是由于抗利尿激素（即精氨酸 加压素）缺乏、肾小管重吸收水的功能障 碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比 重尿为主要表现的一种疾病。
本病是由于下丘脑—神经垂体部委的 病变所致，使脑下垂体后叶激素之一的抗 利尿激素的缺乏所引起的肾脏排出水分增 加的现象。原因是肾细尿管的再吸收受到 影响。多尿症意味着尿量的增加，它和糖 尿并无关系。
压增高，而利于 脑水肿的消除。
不良反应：
1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血 钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。
2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂 时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与有听觉 神经损害的氨基甙类抗生素合用。
3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量 可出现胃肠道出血。
4.高尿酸血症：长期应用可诱发痛风。
氨苯喋啶 远曲小管K+交换
特点 作用弱，起效慢，
作用比螺内酯快而短
维持时间长
用途 醛固酮增多的顽固性水肿
各种轻度水肿
如肝硬化和肾病综合症水肿
均为留钾利尿药，高血钾患者及肾功能不全者慎用
第二节 脱水药
脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水 的药物。 特点： ① 静注后迅速提高血浆渗透压。 ② 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收， 可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿 作用。 ③ 在体内不易被代谢，以原型从肾排出。
药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
甘 药 1液. 脱露理渗1→2、、水醇作透不血血作(用压吸2可著容容0静用，收%降下量 量滴：使→的低降↑↑后作组尿高→ →眼，2用织量渗肾 抗0内持m强间水↑血利压i续，n液溶尿流，。6静水液素量～颅口注分、)8↑内服→能h向醛压。不滤迅血固显并吸过速浆酮↑提转↓ 高移血而 产生→脱尿水量收作↑，用只。发挥泻下作用。 2.渗3透、利扩尿张作肾用血管 机制: 提高肾小管液的渗透压→尿量↑
在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的 最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量 的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急 性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭， 常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推 荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血 钾，根据情况适当补钾。
脑水肿
当循流于脑室的脑脊髓液因通路被出血阻碍无法 顺流，以至液压使得脑于膨胀，压迫到脑部，而 引起脑部功能障碍（结果亦即智能不足），即称 为脑水肿。 缺血性脑水肿的发生机理是什么? 脑组织的液体含量较多，引起脑容积增大称为脑 水肿。脑梗塞后脑水肿有二类：细胞毒性脑水肿 和血管源性脑水肿。前者发生于缺血后1～3天； 后者发生于1～6天，第3～4天为高峰。脑细胞毒 性脑水肿特点：水肿液主要分布于细胞内。包括 神经细胞，神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细 胞外间隙不但不扩大，反而缩小，灰质虽有弥漫 性病变分布，但主要变化见于白质。此种脑水肿 主要见于多种原因引起的急性缺氧如心跳骤停、 窒息、脑循环中断。
缘由：与尿酸竞争排泄;
利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的 再吸收↑
5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有 间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。
（二）中效能利尿药
噻嗪类利尿药是一系列结构相似的药物， 因结构相似，所以它们的作用部位、药理 作用、机制及效能相似。 药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环 戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。
(2)细胞毒性脑水肿，此类脑水肿，微血管通透性 不增高，目前认为是脑细胞摄水增多而致肿胀。 急性缺氧时，ATP生成减少，依赖ATP供能的钠泵 活动减弱，Na＋不能向细胞外主动转运，水分进 入细胞内以恢复平衡，造成过量的Na＋和水在细 胞内积聚而致脑水肿。有资料表明自由基使脑细 胞膜多价的不饱和脂肪酸过氧化，从而损伤膜的 结构和功能，在细胞中毒性脑水肿发生上起重要 作用。
根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂 降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单 药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。利尿剂 尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。
在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。 但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪 类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量 下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异 常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。
(1)血管源性脑水肿 为最常见的一种，见于脑外 伤、肿瘤、出血、梗塞等，主要发病机制为毛细 血管通透性增高。特点是白质的细胞间隙有大量 液体积聚(细胞外间隙扩大)且富含蛋白质。灰质 无此变化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质 成分肿胀(胶质细胞水肿)。
血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性 增强。血脑屏障(毛细血管紧密联结、外周胶质细 胞包围)正常时，组织液几乎不含蛋白、水肿液含 较多蛋白质，表明微血管通透性增高。用铁蛋白 作示踪剂发现，水肿液是径内皮细胞和细胞之间 的通道渗出并扩展的。通透性增高的机制可能与 5—HT↑及自由基损伤了内皮细胞有关。
临床应用
【临床用途内对】酯肝合性用水疗肿效与增螺 1.各种轻、加中，度并水可肿避：免为血首选药。是慢性心 功能不全的钾用主过于要低肾治诱性疗发尿药肝崩之昏症一及。 2.高血压病精迷：氨。轻酸、加中压度素高无血效压的可单用或其他 降压药合用。垂体性尿崩症 3.尿崩症。
不良反应
1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常： ①血糖升高：抑制胰岛素的分泌，减少组 织利用葡萄糖的利用，因此血糖增高，糖 尿病患者应慎用。 ②高脂血症：高脂血症患者不宜使用。 ③高尿酸血症：竞争性抑制尿酸排出，痛 风患者慎用。 3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减 少、血小板减少、溶血性贫血等。
同高效利尿药
抑制碳酸酐酶
远曲小管及集合管
竞争醛固酮受体，间接 地抑制Na+-K+交换
直接抑制Na+-K+交换
(一)高效利尿药(髓袢利尿药)
药物： 呋噻咪 —— 速利尿尿、作用呋比喃速苯尿胺强酸 布美他尼 ——40丁~5苯0倍氧，酸有速效、 两药均属磺胺类利短尿效药的特，点结构相似，因此 它们的利尿作用、临床应用和不良反应都相 似。
肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位见另一PPT.
二、常用利尿药的分类、作用部位及机制
分类
药物
高效利尿药 排K+利尿药 中效利尿药 排K+利尿药 低效利尿药
呋噻咪 布美他尼
噻嗪类
乙酰唑胺
留K+利尿药
螺内酯 氨苯喋啶
主要作用部位
机制
髓袢升枝粗段 皮质和髓质部
远曲小管近段 (皮质部)
近曲小管
抑制Na+-2Cl--K+ 同向转运系统，抑 制Na+、Cl- 的重 吸收
由于脑水肿和脑细胞坏死是脑功能障碍的主要原 因，脑细胞坏死是不可逆的，因而防治脑水肿则 是临床上治疗的重点。
(三) 低效利尿药
螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）
氨苯喋啶（triamterene）
利尿特点： 弱, 慢, 久。
CH2OH
C O CH
O
HO
O
O CH3
CH3
O
CH3
醛固酮
O
SCOCH3
螺内酯
H2N
N
N
N
NH2
N NH2
氨苯蝶啶
（三）低效利尿药
螺内酯 部位 远曲小管和集合管
呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿, furosemide)
【药代学】 口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,2h 达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达 高峰,维持4-6h,半衰期为1h。
呋噻咪（Furosemide，速尿）
药理作用： 1作口出、大用服利量部3尿0的位增进液增分作C多减K加：钟l+-用，、少-KN髓静+K，a特N排++袢脉a排交促泄点+泄升进换注、—:肾。。N枝K①射a素同易++快粗5、排引和时分、段出C起醛因钟a低增强固利髓2+起血加酮尿、、质钾，分使效M维部泌体促、g，2持和+。②时皮尿间质中短部排， 作用机理低盐：综合征。 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-- K+共同转运载 体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位）， 使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释 和浓缩功能。
氢氯噻嗪
药 1.利理尿作机远作用制曲用：小①管和抑集制合磷管酸内二c酯AM酶P→↑ 作 作 2同 响3、.抗用 用转肾降利部机运脏用而管压尿位理载的②药降平物作作尿：：体稀→早压滑质排用用崩远抑， 释水期 ， 肌 的N血（：饮症曲 制a使 功透因 后 对 敏浆基+使水患小 远能N性利 期 儿 感础→渗a尿、者管 曲。↑降+尿 因 茶 性降透→崩、尿口近 小对压降 排 酚 而低压水症C量渴药段 管浓低 钠 胺 降血↓l吸之患-↓感→近缩重血 降 等 压钠一收者↓段功吸容低加。浓→）↑患的能收量血压度者N无↓→，a尿影+从-量响C而l明。-共影显 减少。
②利尿急→血、容慢性量肾↓→炎回、心肾血病量综↓→合左症室引起的水
2. 舒治张疗末肿急期均慢压有性↓强肾大功的利能尿衰作竭用，特别对其他
利尿药无效的顽治固疗性脑水水肿肿疗机效理较：好。
3. 加速管毒,防物治止疗排肾急出小性管如肾坏衰：由浓死竭水于缩。的杨利，增原酸尿血加理后浆、肾：血 渗血巴冲液 透流洗比量肾妥。小类
正常成人每日：1-2L
（一）肾小球的滤过
（二）肾小管和集合管的重吸收
1.近曲小管：65~70%Na+被重吸收。
2.髓袢升支粗段：30~35% Na+被重吸收， 水的再吸收↓，NaCl的再吸收依赖管腔膜 K+-Na+-2Cl-共同转运系统。
3. 远曲小管和集合管:5~10%Na+被重吸收。
远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转 运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此 抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。 同时该段存在Na+-Ca2+交换。
碳酸酐酶=CA
+
CA
H2CO3
Na+在近 曲小管 主要通
CA
过H+-
CO2 + +
Na+交换 被重吸 收
近曲小管的重吸收机制
肾 小 管 腔
Na+-K+-2CL共同转运系统
Na+、K+、Cl-通 过Na+-K+-2Cl共同转运系统完 成重吸收
K+
Na+
髓袢升枝粗段的重吸收机制
远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。
2.扩张血管：
（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加 肾血流量。
（2）扩张小扩静张血脉管，机降制低可左能心与室促进充前盈压，减
轻
列腺素E合成，
肺水肿。 抑制其分解有关。
【临床用途】
1治①. 和疗 舒治急 张脑疗性 血水严肺 管肿重对水→水心外肿肿力周机如衰阻理竭力：：，↓急→肝性心硬肺脏化负水、荷肿肝↓（坏死首，选药物）
利尿药和脱水药
第一节 利尿药
定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄， 使排尿量增加的药物。 主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可 用于某些非水肿型疾病如高血压、肾功能 衰竭等的治疗。
一、尿液的形成及利尿药的作用基础
（一）肾小球的滤过---------原尿形成
正常成人 每日原尿量
（二）肾小的重吸收、分泌------- 产生终尿