护理不良事件半年总结

护理不良事件半年总结
2016年内四科护理不良事件半年总结
为了提高服务质量，消除安全隐患，降低和防范医疗风险，确保医疗安全，我们需要进一步增强我科护理人员的安全意识。

本文将对本半年我科不良事件的原因进行分析，并提出持续改进措施，以使科室护理人员认识到落实护理规范和制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。

我们要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，举一反三，避免类似事件的再次发生。

一、总体不良事件发生情况：
本半年共发生了5例护理不良事件，其中有1例严重差错和4例一般差错。

药物事件是发生例数最多的护理不良事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。

低年资、低职称护士是发生例数最多的当事人。

造成临床护理不良事件的主要原因是在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，科室护士长现场督导不力，查对制度流于形式，违反操作规程等。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、护理不良事件原因分析
1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。

2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因。

比如，查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱，盲目执行医嘱，错抄或漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。

护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。

4、护士思想不重视，责任心不强，风险意识差，缺乏慎独精神。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。

由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。

6、护士普遍理论知识和操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

7、新转科人员需要更加注重细节，熟悉科室流程，提高工作质量。

8、需要更加严格的警示教育，加强对薄弱环节的监督。

9、物质交接需要更加仔细，不能敷衍了事，流于形式。

三、整改措施
1、继续鼓励不良事件的上报，及时与相关部门和人员合作，最大限度地保障病人的生命安全。

2、加强核心制度的研究，确保每个人都熟练掌握流程和
标准，从而正确执行工作。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，采
取安全防范措施，告知家属留陪诗人。

4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢
救药品和科室物资等方面的交接。

5、加强对新转科人员的培训，特别是本科室常见病和常
用药的研究。

6、加强监管力度，消除可能发生的护理不良事件的隐患。