手术室护理质量与管理制度督导检查表

5.5.1.3.1
检查内容：手术室患者交接制度并执行
检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录
手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度
一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。

危重病员应有负责医师陪送。

二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,
随车推入手术室。

患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入
手术室内。

三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。

四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。

核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。

五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo
六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。

注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。

七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。

5. 5. L 3. 1
前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。

评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。

三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。

四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。

昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。

填写《手术病人安全核查表》并签名。

五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

六、手术结束后：由巡回护士、手术者、麻醉医师进行三方核对，填写《手术病人安全核查表》并签名，巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。

5.5.1.3.1
检查内容：有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。

检查方式：麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，药品交接、实施记录；查看药品管理记录。

手术安全用药管理制度
一、手术使用的药品应按温度、湿度要求存放在相应的环境中。

二、药品实施专人管理，每月检查登记，护土长监督检查，发现问题及时汇报和处理。

三、特殊药品如：高浓度、高值及麻醉、精神等药品，标识醒目，上锁上柜管理，每班交接并登记。

四、急救药品，基数管理，每日检查、补充并登记。

五、术中常规用药，见医嘱后执行。

抢救用药，口头医嘱时.，必须复诵两遍，正确方可执行。

并将使用的药名、剂量等记录下来，6小时内督促医生补记医嘱。

六、围术期抗生素使用管理：
1、手术室护士应用抗菌药物必须在查看抗菌药物皮试结果后严格遵医嘱执行。

2、预防性抗菌药物宜在术前0. 5--2小时内，或麻醉开始时首次给药：如果手术时间＞3
小时或失血量＞1500ml,可在术中给予第二剂；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

3、如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充气之前输注完毕。

4、剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予
5.5.1.3.1
检查内容：有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

检查方式:标本管理制度和流程及手术标本交接登记本;访谈护士标本保存交接送检流程, 查看现场标本管理。

手术室标本管理制度
一、凡手术中切下的标本，由洗手护士或巡回护士当面交手术医生，并在术中护理记录单上签名。

二、由手术医师在标本容器上贴好病室、床号、病人姓名并填写送检单，切下的标本在半小时内用ιo%中性甲醛缓冲液固定，放入标本柜。

手术医生与巡回护士共同核对后在标本登记本上签名，巡回护士对标本柜加锁。

三、当日由两。

班护士核对标本与登记本无误后送病理科并与病理科交接签名，防止标本遗失。

四、手术过程中需做细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。

五、必须将标本全部浸泡在液面以下并封口。

六、特殊感染标本应有标记。

5. 5. 1. 3. 1
检查内容：有手术物品清点制度，有实施记录。

检查方式：检查物品清点制度，手术室护理记录单；访谈清点过程，查看记录。

手术物品查对制度
一、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。

清点时机：手术开始前、体腔关闭前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

清点责任人：洗手护士、巡回护士、手术医生。

二、清点时，两名护士对台上每一件物品应清点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

三、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

四、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。

五、向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

六、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

七、进入体腔内的纱布物品，不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

八、手术过程中增减的物品应及时清点并记
5.5.1.3.1
检查内容：有突发事件的应急预案、有演练记录
检查方式：手术室应急预案及实际演练记录；考核应急预案演练
手术室发生火灾的应急程序
［应急预案］
一、发现火情后立即呼叫人员组织灭火，报告保卫科，总值班、上级领导。

二、切断电源，撤除易燃易爆物品。

三、根据火势，使用现有的灭火器进行扑救。

四、从安全通道撤离疏散患者，保证患者生命安全。

五、组织患者家属安全撤离。

六、抢救贵重仪器设备及重要资料。

七、人员全部撤出后，最后离开人员关闭手术间门窗，防止火势蔓延。

手术中突然停电的应急程序
［应急预案］
一、在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补救措施，以保证手术的顺利进行。

二、如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应问题进行解决。

如全科停电，立即通知水电科发电（8348 ）o
三、停电期间，本手术间护士不得离开手术间，并密切观察患者的病情变化，以便随时处理紧急情况。

将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。

四、来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。

五、每位护士应熟悉水电科的电话及各手术间线路走行情况。

手术室停水、突然停水的应急程序
［应急预案］
一、通知停水
（一）接到停水通知，做到停水准备。

（--）立即通知科主任、护士长及参加手术人员。

（三）备好使用水和饮用水。

二、突然停水
（一）突然停水时，白天与水电科联系（8348 ）；夜间与院总值班联系（8300）,汇报停水
情况，查询原因，及时维修。

（二）加强手术间巡视，随时解决用水需要。

批量伤员入手术室抢救的应急程序
做好病人及家属的安抚工作
［应急预案］
一、接到通知后，报告护士长，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。

二、由护士长和科主任统一指挥，根据伤员的病情，合理安排手术间和人员，根据情况随时与护理部、医务科联系。

三、巡回护士准备好一切器械包、敷料和一次性用物，备好电刀、吸引器、输液用品、
中心氧引装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

四、洗手护士密切配合手术医师进行手术。

五、同时安排1一2名专人负责取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。

六、各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。

及时报告协调。

七、各类抢救药品、仪器定点放置，保持性能良好，严格交接，以备应急使用。

八、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

手术患者发生呼吸心跳骤停的应急程序
［应急预案］
一、手术患者入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时.，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱给予抢救药物，同时呼叫其他医务人员
帮助抢救.
二、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压，未行气管插管的患者应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。

三、密切观察患者生命体征的变化，及时准确做好记录，并保留各种药物安甑及药瓶，做到据实准确的记录整改过程。

5. 5. 1.4. 1
检查内容：设施设备进行定期维护
检查方式：医疗设备操作规程及使用登记本；设备管理过程，看记录。

手术室仪器设备管理制度
一、手术室仪器设备维护与检修实施专业人员负责，根据手术间专科性质固定放置，避免移动损坏。

二、每台仪器均建立保养维修本，有专人负责，每次保养后及时记录。

三、使用仪器前，手术室护士须检查仪器设备的功能状态，发现问题及时请专'业人员解
［应急预案］
一、手术患者入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时.，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱给予抢救药物，同时呼叫其他医务人员
帮助抢救.
二、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压，未行气管插管的患者应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。

三、密切观察患者生命体征的变化，及时准确做好记录，并保留各种药物安甑及药瓶，做到据实准确的记录整改过程。

5. 5. 1.4. 1
检查内容：设施设备进行定期维护
检查方式：医疗设备操作规程及使用登记本；设备管理过程，看记录。

手术室仪器设备管理制度
一、手术室仪器设备维护与检修实施专业人员负责，根据手术间专科性质固定放置，避免移动损坏。

二、每台仪器均建立保养维修本，有专人负责，每次保养后及时记录。

三、使用仪器前，手术室护士须检查仪器设备的功能状态，发现问题及时请专'业人员解
［应急预案］
一、手术患者入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时.，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱给予抢救药物，同时呼叫其他医务人员
帮助抢救.
二、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压，未行气管插管的患者应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。

三、密切观察患者生命体征的变化，及时准确做好记录，并保留各种药物安甑及药瓶，做到据实准确的记录整改过程。

5. 5. 1.4. 1
检查内容：设施设备进行定期维护
检查方式：医疗设备操作规程及使用登记本；设备管理过程，看记录。

手术室仪器设备管理制度
一、手术室仪器设备维护与检修实施专业人员负责，根据手术间专科性质固定放置，避免移动损坏。

二、每台仪器均建立保养维修本，有专人负责，每次保养后及时记录。

三、使用仪器前，手术室护士须检查仪器设备的功能状态，发现问题及时请专'业人员解
手术中取血、输血流程
5. 5. 1.3. 1
5. 5. 1.2. 1
检查内容：护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求
检查方法：有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规；手术室分层次的相关培训; 访谈护士岗位职责，安全管理方面的主要内容、技术能力要求。