重视高磷血症的治疗防治血管钙化PPT课件

指南建议：透析患者应定期进行血管钙化评估
CKD 3-5D期患者建议6到12月进 行一次心血管钙化评估
在众多的检测手段中，以CT为 基础的影像学技术（EBCT和 MSCT）敏感性和特异性高，是 血管钙化诊断的金标准。
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
透析患者血管钙化防治的三大策略
Sprague SM, et al，Clin Nephrol. 2009;72(4):252-258.
碳酸镧显著降磷并维持透析患者血磷水平达标
3.5
滴定期
维持期
血磷水平(mmol/L)
3.0
本研究碳酸镧起始剂量为：375mg/天
2.5
2.0 1.5
1.0
0
0
4
8
12
16
20
24 26
时间（周）
一项多中心、开放式、随机对照、平行研究，共纳入800例经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl患者， 分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗，碳酸镧的起始剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达 3000mg/天。维持滴定剂量治疗20周，观察血磷变化情况。
P=0.001
胸主动脉钙化风险
33%
P=0.001
二尖瓣钙化风险
61%
P=0.008
共纳入439例无心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。
Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.
国内外指南均认为： 血管钙化是3-5期透析患者最大的心血管风险因素
1.5
2
2.5
3 (月)
N=50，血液透析患者，随机接受碳酸镧或碳酸钙治疗3个月，之后经过2周洗脱期，进行交叉治疗。评估碳酸 镧对血液透析患者的疗效以及对血钙的影响
Toida T, et al. Clinical Nephrology. 2012:78(3):216-223
钙化评分：1
0.75
钙化评分：2
0.50
钙化评分：3
生存几率
0.25 0 0
20
40
60
随访时间(月)
钙化评分：4
80
Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.
主要内容
透析患者血管钙化的危害及形成原因 透析患者血管钙化的防治策略 碳酸镧：血管钙化患者的信心之选
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
主要内容
透析患者血管钙化的危害及形成原因 透析患者血管钙化的防治策略 碳酸镧：血管钙化患者的信心之选
福斯利诺®(碳酸镧)---不含钙的新一代超强磷结合剂
• 镧元素：1839年由Mosander发现 • 分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素） • 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 • 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2
重视高磷血症的治疗，防治血管钙化
福建医科大学附属第一医院肾内科 潘阳彬
主要内容
透析患者血管钙化的危害及形成原因 透析患者血管钙化的防治策略 碳酸镧：血管钙化患者的信心之选
血管钙化的定义及类型
血管钙化是指矿物质以钙磷酸盐的形式，不恰当地病理性沉积于血管组织。 血管钙化通常随正常衰老而发生，在某些疾病状态下如糖尿病、心血管疾病 以及特殊的遗传性疾病等，可加速钙化的发生。 慢性肾脏病(CKD)是血管钙化最常见的病因之一。 CKD患者血管钙化类型主要包括：冠脉钙化、主动脉钙化、瓣膜钙化及钙化 防御*。
Xu J, et al. BMC Nephrol. 2013;29:1-11.
碳酸镧长期治疗，疗效持久稳定
碳酸镧治疗3年，可使69%的患者血磷水平达标
血磷达标值 ＜1.78mmol/L
血磷水平均值（mmol/L）
6个月
6个月
对照研究
延长研究
(n=533)
(n=333)
周
2年 延长研究 (n=112)
1.64（0.46） 1.71（0.49）
1.67（0.51） 2.26（0.61）
1.79（0.63） 2.34（0.56）
P值
0.242 ＜0.001 ＜0.001
血磷水平(mmol/L)
碳酸镧组
安慰剂组
滴定期
维持期
在中国大陆12家三甲医院进行的随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入258例18-70岁持续透析伴高磷血症患者，随 机分别接受碳酸镧或安慰剂治疗，旨在评估碳酸镧对高磷血症的疗效及安全性。
冠脉钙化
主动脉钙化
瓣膜钙化
钙化防御
*钙化防御又称钙化性尿毒症小动脉病，是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的疾病，表现为皮肤溃疡，严重者可出现坏疽。
魏培丹等. 中华临床医师杂志（电子版）. 2013;7(6):2310-2313.
无论是否透析， 随CKD进展，血管钙化比例越来越高
血管钙化患者比例(%)
碳酸镧用药1周，快速降磷
时间（周）
0
1
2
3
4
0
碳酸镧
–0.4
盐酸司维拉姆
血磷较基线变化(mg/dL)
–0.8
*
–1.2
*
–1.6 –2.0
*P < 0.05 碳酸镧 vs 盐酸司维拉姆
一项随机、开放式、交叉对照研究，共入组181例年满18岁维持每周2-3次血液透析至少2个月的5期慢性肾衰 竭患者，随机分别接受碳酸镧（2250-3000mg/天, n=95）或盐酸司维拉姆（4800-6400mg/天, n=86）治疗4 周，然后经2周洗脱期后，两组患者互换治疗方案，再进行4周治疗，观察血磷的变化情况。
整个研究中每次随访平均血磷浓度
随访 (天) 0 7 14 21 28 42 56
总数（n=227）
碳酸镧组 (n=114)
安慰剂组 (n=113)
2.41（0.50） 2.41（0.50）
1.90（0.55） 1.93（0.47）
1.72（0.41） 1.75（0.51）
1.70（0.53） 1.74（0.53）
90%
80%
70%
60%
50%
40%
40%
30%
20%
12%
10%
0%
肾功能正常
CKD4期
1.Sigrist et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 2.Raggi et al. J Am Coll Cardiol 2002; 3.Block et al. Kidney Int 2005.
92%
Nitta K, 研究者 2002 发表时间
Kalpakian MA, et al. Semin Dial. 2007 Mar-Apr;20(2):139-43.
透析时间越久，血管钙化发生率越高
39例终末期肾病患者冠状动脉钙化发生率
冠状动脉钙化发生率(%)
100%
80%
60%
40%
20%
0
0
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
透析患者血管钙化程度与死亡率呈正相关
共纳入110例持续血透患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡之间的关系
1
钙化评分：0
4
8
12
16
20
24
透析时间（年）
Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000; 342(20)1478-1483.
其他导致血管钙化的原因
与心血管相关的因素： 年龄 高血压 糖尿病 高脂血症 贫血 营养不良 肥胖 吸烟
慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
Wang XH, et al. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2015 Aug;35(4):508-13.
血磷每升高1mg/dL， 使各部位血管钙化风险显著增加（队列研究）
血磷浓度每上升1mg/dL，心血管各部位钙化风险均显著上升
冠状动脉钙化风险
22%
血磷水平越高，血管钙化越严重
在一项评估碳酸镧对持续血透患者血管钙化影响的研究中，对试验组28例 患者基线时血磷水平和腹主动脉钙化情况进行分析
腹主动脉钙化评分
25 基线时
20
15
10
.......... .
5
0 1.5 1.7 1.9 2.1
2.3 2.5 2.7
2.9 3.1
血磷水平(mmol/L)
与CKD相关的其他因素： 高磷血症 高钙血症 磷结合剂使用不当 大剂量使用活性维生素D 骨化三醇水平过低 iPTH水平降低或升高 炎症反应 尿毒症毒素
血磷升高通过多个途径导致血管钙化
血磷升高1
血管平滑肌细胞转 化为软骨原性细胞
血管平滑肌细 胞凋亡
抑制单核/巨噬细Байду номын сангаас 分化为破骨样细胞
碳酸钙在 pH5 的时候结合磷最佳
碳酸镧在 pH3-7
的时候结合磷最佳
醋酸钙和司维拉姆在 pH7 的时候结合磷最佳
Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605– 613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant
一项多中心、随机对照研究，共入组800例血磷浓度＞1.80mmol/L的透析患者，分别给予口服碳酸镧（3753000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组 （n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年，主要观察血磷的变化情况。
57%
83%
CKD5期
持续透析
大量研究显示： 透析患者血管钙化的发生率均在70%以上
持续透析患者冠脉钙化发生率(%)
100%
82%
83%
80% 70%
72%
60%
40%
20%
0%
Moe SM,
2003
Barreto DV, Matsuoka M, Raggi P,
2005
2004
2002
92%
Oh J, 2002
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
碳酸镧在胃肠道药物作用特点
镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合
*各器官中pH值
Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19.
对于中国患者，碳酸镧疗效同样卓越可靠
经4周滴定治疗后，有61.6%患者血磷得到控制。 维持期末，与安慰组只有13.3%的患者相比，碳酸镧组有57.9%的患者血磷水平
<1.78 mmol/L(P=0.0001)。
FGF-23升高
血管钙化
另外，血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解，同时刺激血管平滑肌细胞收 缩，导致细胞间隙增加，促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积，最终导致 血管钙化2。
1.Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834. u WL et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 March;18(2):105-112.
We suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk (2A).
当CKD3-5D期患者合并存在血管/ 瓣膜钙化时，建议将其心血管疾 病风险列为最高级别(2A)
Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.
碳酸镧较碳酸钙拥有更低的钙负荷
血钙(mg/dl)
10.1
*p<0.05 vs基线
9.6
9.1
*
*
*
*
*
*
碳酸钙(n=42)
碳酸镧(n=42)
8.6
*
*
*
*
*
*
8.1
7.6 0
0.5
1
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
防治继发性甲状旁腺 功能亢进
三大策略实施要点
高磷血症防治包括：控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以 及增加血液透析治疗频率和时间。 对于合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用非含钙磷结合 剂。 对于高钙血症持续存在患者，不建议使用含钙磷结合剂。 活性维生素D及其类似物可用于治疗继发性甲状腺功能亢 进，但在使用过程中应监测血钙和血磷水平。避免高钙血症 和高磷血症的发生。