循证医学临床实践

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2、循证实践 （ＥＢＰ）


循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证 治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、 循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开 始使用EBP(evidence based practice)来概括 发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进 行保健系统管理的整个过程。 EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法， 即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健 决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂 贵的和可能有害的任何实践活动。
队列研究
病例对照研究
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二、不同临床问题的相似评价标准
研究结果科学性：是否真实可信?
研究结果的重要性是什么?有多大?
研究结果能否应用于我的病人，解
决临床问题。
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研究结果的科学性
－诊断试验评价
是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；
评价标准要有足够的客观性；
对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同 亚型，不同特征的患者人群。
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治疗结果的评价
• 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR)
RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件
• 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR)
临 床 上 要 解 决 的 问 题

疾病病因、诊断、治疗方案选 择、预后；


某种诊断或治疗措施的价值；
某种药物的临床应用
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例如： 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否 可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松? 如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险 孰大孰小? 宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需 要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂 片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能 否制定相应的政策，在社区人群中实施这项 筛检?
4.
5.
在临床上应用这些有用的结果。
后效评价决策效果,不断提高决策水平和质
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量
4、应用证据
评价证据的目的是为了使用，近年已发 展并不断更新的各种临床指南和社区预 防指南为卫生保健工作者提供了有益的 帮助。 医师可以在自己的临床实践中直接利用 那些真实有效的证据为病人服务，更有 意义的方式是将这些证据在各级查房或 小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。
在临床上应用最佳最新资料

系统评价(Systematic review) 或Meta-分析(Meta analysis) ；
临床实践指南

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临床实践指南

专家讨论：临床疾病及用药的指导原则； 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等； 按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈 推荐、推荐、可采用、不用等；
从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性；
4.
5.
在临床上应用这些有用的结果；
后效评价决策效果,不断提高决策水平和质 量
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1、提出一个可以回答的问题

根据病人或人群的实际情况提出这类需 要解决的问题，是整个ＥＢＰ中的第一 步，也是非常关键的一步，它关系到卫 生工作者能否寻找到最佳的证据来解决 所面对的临床或保健问题，能否为病人 或人群提供一个满意的医疗卫生服务。
ARR＝%对照组事件－％治疗组事件 • 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/ARR
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预后问题的三要素

定性的：会有什么样的结果发生； 定量的：这些结果发生的可能性有多大； 时序的：这些结果发生在何时。
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严格评价证据
循证的核心思想是指临床医疗决策或卫 生决策应建立在当前最佳科学研究成果 的基础之上。 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富 多彩，所以对文献的真实性和用途进行 科学的评价是十分必要的。

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严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。
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一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题 最佳的研究设计
疗效评价 RCT
治疗的不良反应 RCT 诊断或筛查试验 与金标准进行盲法比较 预后评价 队列研究
无法进行RCT 或有伦理问 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
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临 床 上 要 解 决 的 问 题

如何正确解释从病史、体检得到的 资料?


如何确定疾病的原因?
如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的 治疗手段，从效果和化费来看，是 否值得应用?
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5. 后效评价，自我评估
依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健 决策是否达到了预期效果应当进行评估， 并据此提出改进建议，重新提出问题，进 入新一轮的循证过程。 循证实践的最后一步就是自我评估，实际 上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过 程，可以通过回答下述问题来考核循证实 践的质量（表2）。
循证医学的核心思想
EBM的核心思想是对患者的医疗保健措 施做出决策时，要明确、果断地利用当 前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的 经验与能获得最佳外部证据融为一体。

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循证医学实践类型
表 1 循证医学实践类型
确定临床问题 任务 专 业 基 础 与 技 能 技术力量 证据提供者 +++ 收集与评价文献 提供最佳证据 临床实践 临床流行病学方法学 （DME） 临床统计学 卫生经济学 社会医学 计算机技能 团队力量 +++ +++ ++ ++ ++ ++ 证据应用者 +++ 正确地应用证据 +++ + + + + + 个体
研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；
所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
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研究结果的科学性
－治疗措施评价

有无对照；治疗分配是否随机？
随机化方法是否正确；两组基线是否一致
(可比性)；

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实践EBM的步骤（五步法）
发现新问题
5.后效评价决策效果, 不断提高决策水平和质量 1. 确定需解决的问题
2.系统全面地查找证据
4. 综合分析证据并用于决策
3.严格评价
证据
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实践EBM的步骤(一)
1. 2. 3.
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ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断 获得有关重要的诊断、预后、治疗、病 因及其他相关健康信息的自我学习实践 活动。 通过这一活动，临床医师可以尽最大可 能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种 各样的临床问题 正确评价建立在事实证据上的实践结果 并将这些结果应用于今后的临床实践中。

证据来源于系统评价、研究原著(RCT试验)、 报告、专家意见等。
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系统评价/实践指南

科学性
时效性
针对性
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实施EBM的步骤(五)
1. 2. 3. 4. 5.
收集有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量

制定检索策略，进行全面、系统的
检索
-检索方法、数据库
-检索入口：主题词、关键词、自由词
-研究类型
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收集证据的途径

期刊、电子光盘检索； Internet电子数据库


Leabharlann Baidu
参考文献目录；
与同事、专家、药厂联系获得未发表的文 献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信；
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论 证 强 度 逐 渐 降 低
研究分级
1.随机对照试验 2.观察性研究
(1)病例对照研究 (2)队列研究 (3)现况研究
3.决策分析 4.定性研究
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实践EBM的步骤(三)
1. 2. 3. 4. 5.
从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量

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①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要 的是来自以病人为中心的临床研究。 ②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验 快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所 施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的 价值观念和期望的能力。 ③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、 关注和期望。
是否用双盲； 是否交待全部研究结果；

随访的完整性，有无干扰和污染；
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研究结果的科学性
－预后研究评价
患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访 率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，

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4、应用证据
您所在的医疗环境是否有条件开展该项 研究并能应用于您所诊治的病人？ 你所诊治的病例情况与该文献中报道是 否相似？ 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者 的价值观如何？ ……

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发现证据
评价证据
应用证据
个体病人 病人组和人群
循证医学
循证保健
循证实践过程
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1、循证医学要素 （ EBM）
EBM是最佳的证据、临床经验和病人价 值的有机结合。 任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床 经验是不够的，应当基于当前最佳的科 学研究成果，并充分考虑病人对治疗的 选择、关注和期望，此即所谓的循证临 床决策。
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结果是否有助于处理我的病人
1.
结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，
应用结果的把握就越大
2.
是否考虑到临床上所有的重要结果
3.
治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
实践EBM的步骤(四)
1. 2. 3.
收集有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料的准确性和有用性；
阅读文献时应考虑下述问题： 研究结果正确吗? 结果是多少? 将研究结果外推到全人群的把握度有多大? 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受 性）是否大于坏处? 研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?
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临床研究评价

减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的 临床研究结果：
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实践EBM的步骤(二)
1.
从病人存在的情况提出临床要解决的问 题；
2.
3.
收集有关问题的资料；
评价资料的准确性和有用性；
4.
5.
在临床上应用这些有用的结果。
后效评价决策效果,不断提高决策水平和
质量
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检索和收集文献

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证据的类型
研究原著 系统评价报告 实践指南
其他针对治疗指南的综合研究证据
专家意见
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证据的强度等级
I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级：无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告