椎管狭窄中医护理查房

疗
方药：独活寄生汤加减。独活、桑
寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、
护
熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、 细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇
理
等。
中
3、湿热痹阻证
医
治法：清利湿热，通络止痛。 方药：三仁汤加味：北杏仁、苡仁、
特
蔻仁、法夏、川朴、木通、淡竹叶、 滑石、甘草等。
色
4、肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛。
本
现头晕缓解，但仍有间断腰痛， 行腰椎CT示腰椎曲度尚存，诸
信
椎体不同程度骨质增生，L3-S1 椎间盘膨出，硬膜囊受压，椎
息
管狭窄。患者自发病以来，神 志清楚，精神良好，夜寐可，
食欲正常，二便调，体重无明
显变化。
既往史：高血压病2年余，
现口服络活喜，控制良好，
病
高脂血症1年，口服他汀类 降脂药物，1年前因脑血管
痛重着，转侧不利，虽
证
静卧亦不减或反而加重，
候
遇寒痛增，得热则减， 伴下肢活动受限，舌质
要
胖淡，苔白腻。
点
3. 湿热痹阻证:腰筋腿痛，
证
痛处伴有热感，或见肢 节红肿，活动受限，口
候
渴不欲饮，苔黄腻。
要
点
4. 肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久，
反复发作，乏力，劳则加重，
证
卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝 肾阳虚证。阴虚证症见：心烦
病 情 记 录
2014-11-29 入院第四天，患者卧床 休息，诉腰痛明显减轻，左小腿酸 胀、乏力感减轻，仍有双足麻木， 右肩部酸胀不适减轻，夜寐可，二 便调，继续目前中西医结合保守治 疗，观察疗效及病情变化，指导患 者进行功能锻炼。
2014-12-5 入院第十天，患者卧床 休息，诉轻度腰痛，左小腿酸胀、 乏力感明显减轻，仍有双足麻木， 右肩部酸胀不适基本消失，夜寐可， 二便调，配合中药补益肝肾，强筋 壮骨等综合治疗后，患者自觉症状、 体征有较明显好转，治疗效果良好， 继续目前方案治疗，巩固治疗效果。
2014-12-8 8：30
患者自觉症状、体征有较明显
病
好转或缓解，目前各项治疗已 达疗程，今日可通知出院，返
情
家休养。遵医嘱患者今日出院。
记
录
护
现存的护理问题及护理目标
理
1.疼痛—患者自诉腰痛。
问
护理目标：住院期间患者疼痛缓解。 2.自理能力缺陷—患者自诉住院期间
题
卧床，部分生活不能自理，例如：
绍
痛觉稍减退，四肢肌张力正
常，四肢肌力Ⅴ级，但左下
肢肌力较右下肢稍弱。
专科查体：
双侧踝、趾背伸、跖屈肌
病
力无明显减弱，腹壁、肛门 反射存在，双膝反射亢进， Nhomakorabea历
右侧踝反射较左侧减弱，右 侧肱二、三头肌反射正常，
介
左侧略亢进，双侧巴氏征 （±），双Hoffman征（＋），
绍
右侧压头及臂丛牵拉试验
（＋），双下肢不肿，双足
病
中医辨证：肝肾阳虚证
二、西医诊断：
历
1、腰椎管狭窄
介
2、坐骨神经痛 3、脊柱骨关节病
绍
4、高血压
5、高脂血症
6、脑出血后遗症
辨证分型：
患者中老年女性，因“间断
病
腰痛3年，加重1月”以“腰椎 管狭窄”收治入院。患者中老
历
年，素体禀赋不足，肾精亏损， 经脉失养，以致腰腿疼痛、酸
介
重无力，缠绵日久，反复发作， 乏力、不耐劳，劳则加重，卧
措施：1）为患者加床档保护、悬挂安全标示，做好安 全宣教。
2）下床时有人陪伴。
3）加强生活护理，按时巡视，做好基础护理。
病 情 记 录
2014-11-27 10：00
入院第二天，患者卧床休息，今晨诉腰痛伴左小 腿酸胀、乏力及双足麻木无明显减轻，右肩部酸 胀不适，夜寐可，二便调。今日已抽血完善各项 常规化验检查，并遵医嘱给予耳穴埋子、艾灸、 超声药物透入对症治疗。
绍
则减轻；舌质淡胖，脉沉细无
力。四诊合参病证结合，病属
祖国医学腰痹范畴，证属肝肾
阳虚证。
专科查体：
脊柱生理弯曲尚存，L1-
病
S1 棘 突 无 明 显 压 痛 ， 两 侧 椎 旁轻度压痛，脊柱活动范围
历
尚可；四肢关节无红肿、畸 形，左侧坐骨神经走行区轻
介
度压痛，双侧直腿抬高试验 及加强实验（±），双足触、
历
瘤脑出血于朝阳医院住院手
术，恢复良好，遗留双下肢
介
稍乏力及双足麻木。
绍 过敏史：否认食物、药物过 敏史。
中医望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，
病
表情自然，自主体位。
历 语声气息：言语流利，
介
声音低弱、无明显气味。 舌象脉象：舌质淡胖，
绍 脉沉细无力。
诊断：
一、中医诊断：腰痹病
理
中
五、特色技术
医
耳穴埋籽、艾灸、拔火罐、中
药熏蒸、中药热敷等。
特
六、保守对症治疗
色
仅适宜于症状轻体征少的病人
治
1、手法治疗：活血舒经，松解 粘连。常用手法为滚法、按揉
疗
法、搓法、擦法以及下肢屈伸 的被动运动 。
护
2、药物消炎镇痛。
理
手
七、手术治疗 手术指征是：
术
1、活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎 缩，影响生活工作，经保守治疗不
山药 15g，杜仲 15g，桂枝 10g，枸杞子 10g，鹿角霜 10g，
用
当归 10g，川芎10g，狗脊 10g， 牛膝 15g，续断 15g，桑寄生
药
10g，菟丝子 10g。（水煎温 服，每日一剂，早晚分服）
治 疗 用 药
西药：给予腺苷钴胺肌肉注射营养 神经，骨瓜提取物静脉输液治疗骨 关节炎及氯诺昔康肌肉注射止痛对 症治疗
治
愈者。
疗
2、间歇性跛行加重，或站立时间渐缩 短者。
与
3、神经机能出现明显缺损者。 手术的目的:解除神经组织和血管在
护
椎管内、神经根管内或椎间孔内所 受的压迫。常用的手术方式为椎体
理
成形术、神经根减压术。
手
术后护理 1、密切观察病情 ： 观察患者
术
生命体征变化，双下肢感觉、
治
运动。 2、体位指导：严格卧床，轴向
色
分型，将煎煮好的中药汤剂， 先以热气熏蒸患处，待水温适
治
度时再用药水浸洗患处。每日
疗
一次，每次15-20分钟。
护
理
中
三、 物理治疗
医
1、超声药物透入治疗：每日1-
特
2次，每次30分钟。 2、红外线照射治疗：每日1-2
色
次，每次15-20分钟。
治
3、低中频电疗：每日1-2次， 每次20-30分钟。
大小便、进食、个人卫生等。
及
护理目标：住院期间患者生活得到
护
疗
注：可根据患者情况每日予以 单项或多项选择治疗。
护
理
中
四、注射给药
医
1、骨瓜提取物注射液：本品为
特
复方制剂，是有新鲜或冷冻的 猪四肢骨和葫芦科植物甜瓜的
色
干燥成熟种子的提取物制成的 灭菌水溶液。
治
2、鹿瓜多肽注射液：本品为复
疗
方制剂，其组分为：鹿科动物 梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜
护
瓜的干燥成熟种子，经分别提 取后制成的灭菌水溶液。
予二级护理，
3）加强与病人的沟通，转移病人的注意力。 4）避风寒，做好腰部、腿部保暖，防风寒阻络致经脉
不通，引发疼痛。
低 盐 低 脂 普 食 ，5）遵医嘱腰部给予超声药物透入治疗，缓解疼痛。 6）遵医嘱使用耳穴埋子，减轻疼痛。
测血压每日两
2、自理能力缺陷—患者住院期间需卧床休 息，部分生活不能自理，例如：大小便、进食、 个人卫生等。
与
7、保持大便通畅，避免使用腹
护
压。
理
足背伸跖屈运动
功
膝关节屈伸锻炼
直腿抬高运动
能 腰背部肌肉锻炼
锻
炼
谢谢!
病历介绍
706-23床 ，李富荣，女，51
岁，主因“间断腰痛3年，加重
1月”于2014年11月26日10时00
基
分门诊以“腰椎管狭窄”收住 院，患者步入病房，发病节气
候
失眠，口苦咽干，舌红少津。 阳虚证症见：四肢不温，形寒
要
畏冷，舌质淡胖。
点
中
一、辨证选择口服中药汤剂
医
1、 血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀止痛。
特
方药：身痛逐瘀汤加减：川芎、当 归、五灵脂、香附、甘草、羌活、
色
没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、 地龙等。
治
2、寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
疗。患者自诉 腰痛，伴左小 腿酸胀、乏力 及双足麻木 。
护理目标：医嘱停卧床后，患者活动后乏力等症状减 轻。
措施： 1）遵医嘱给予艾灸，在患者脊椎旁疼痛处给予 艾灸，促进炎症吸收，缓解腰背部肌肉疼痛。
2）卧床休息，注意起床姿势，宜先行翻身侧卧，再用 手支撑用力后缓缓起床，忌腰部用力，避免体位 的突然改变，上床则反之。
治
阳虚证方药：右归丸加减。山药、 山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞
疗
子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、 牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
护
阴虚证方药：左归丸加减。熟地、 淮山、山萸肉、杞子、菟丝子、 鹿
理
角胶、龟甲、牛膝等。
中
二、中医辨证外治：
医
1、中药贴敷：活血止痛膏每日
一贴。
特
2、中药熏洗：根据不同的辩证
背动脉搏动差。
辅助检查：
病
腰椎CT：腰椎退行性改变， 诸椎体不同程度骨质增生，
历
L3-S1椎间盘膨出，硬膜囊受 压，椎管狭窄。
介
颈椎CT：颈椎退行性变，C4-
绍
5、5-6椎间盘膨出。
中药汤剂:患者腰痛缠绵日久， 反复发作，乏力、不耐劳，
治
劳则加重，舌质淡胖，脉沉 细无力，用药处方如下：
疗
次，卧床，给 予治疗骨性关 节炎、营养神 经、止痛对症 治疗，配合超 声药物透入理
护理目标：住院期间患者生活得到满足。 措施： 1）指导患者正确使用呼叫器，并放置在易拿取
处。 2）日常生活用品放在易拿取处，做好各项基础护理。 3）加强巡视病房，及时解决病人的合理需求。 4）进餐前及大小便时给予协助。 3、知识缺乏—患者自诉缺乏此病疾病知识、
功能锻炼知识、用药知识等。 护理目标：患者对缺乏的知识了解。 措施： 1）及时了解病人的心理动态。 2）通过讲解和发放健康宣传单向病人介绍该疾病治疗
的特殊性、治疗方法、功能锻炼、用药知识、腰 部保健、预防不良姿势等相关护理知识。 3）同种病人安置在同一间病房，鼓励病友间多沟通、 多交流。 4 、活动无耐力— 患者自诉左小腿酸胀、乏 力及双足麻木。
疗
翻身。
与
3、饮食指导：易消化和吸收食 物为主。
护
4、引流管护理：保持引流管通
畅，观察引流液的量、颜色、
理
性质等。
手
5、导尿管护理：定时夹闭尿管 ，观察尿液颜色。
术
6、常规抗炎、激素治疗，手术
治
当日腰部可有轻微不适感，无 须特殊处理；术后少数腰部疼
疗
痛重者可短期口服非甾体类药 物及卧床休息。
解 剖 图
解 剖 图
解 剖 图
正常
狭窄
腰痹病的证候要点
证
1. 血瘀气滞证 2. 寒湿痹阻证
候 3. 湿热痹阻证
要 4. 肝肾亏虚证
点
1. 血瘀气滞证:腰腿痛剧
证
烈，痛有定处，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，舌
候 质暗紫，或有瘀斑，舌
要
苔薄白或薄黄。
点
2. 寒湿痹阻证:腰腿部冷
本
为小雪后4天。患者自诉3年前 开始多于劳累后出现腰痛，反 复发作，一般经休息后可减轻，
信
乏力，不耐劳。1月前自觉长时 间步行后感腰痛加重，无明显
息
放射，伴左小腿酸胀、乏力及 双足麻木，行走200米即需停下
休息，有发作性头晕，与体位
变化有关，伴右肩部酸胀不适，
不伴大小便失禁、下肢浮肿，
基
无血尿、排尿困难。 2周前于 我院按后循环缺血住院治疗，
3）下床后扶持患者，观察有无头晕等不适，入厕时避 免久蹲，防止引起体位性低血压发生跌倒。
4）下床活动时佩戴腰围。 5、潜在的护理问题
1.有受伤的危险—与患者患有高血压、颈椎病、脑出血 后遗症、腰椎管狭窄有关。
护理目标：患者住院期间未发生意外伤害。
2.潜在并发症—间歇性跛行、运动障碍等。
护理目标：患者住院期间未发生。
耳穴埋子：减轻疼痛。常用穴
位：神门、交感、皮质下、肝、
中
肾等。
医
治
疗
中 医 治 疗
病 情 记 录
2014-11-26 10：00
现存的护理问题、护理措施、目标及评价 1、疼痛
入院后遵医嘱给
护理目标：住院期间患者疼痛缓解。 措施：1）卧床休息，减轻疼痛。 2）遵医嘱给予止痛药物对症治疗。
中成药：金天格、藤黄健骨口服。
外用药：骨质拧搽剂、活血止痛膏 外用。
物理治疗：超声药物透入理疗。
治 疗 用 药
根据患者病情，我们遵医生
医嘱给予患者艾灸、耳穴埋
特
子治疗。
色
技
术
艾灸：通过经络的传导，起
到温通气血、扶正驱邪的作
中
用，达到治病目的的一种外 治方法。
医
治
疗
中 医 治 疗
腰椎管狭窄症
外二病区（骨伤科）
疾病简介
病历介绍
目 录
护理记录 临证施护 护理要点
效果评价
预防
疾病简介
腰椎管狭窄中医诊断
叫腰痹，因某种因素产
生骨性或纤维性结构异
定
常，导致一处或多处管 腔狭窄，使马尾神经或
义
神经根受压所引起的一
种综合征。腰4、腰5发
病率最高，40岁以上多
见。
解 剖 图