循证医学-系统评价和meta分析

让我们来看看 系统评价的真实面目
系统评价的定义
系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方 法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系 统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床 研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则 和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或 定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的 结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及 时的更新。
Meta analysis的局限性
1 没有纳入全部的相关研究 2 不能提取全部相关数据 3 发表偏性（Publication bias）
only studies with positive findings published / accepted
4 用于合并统计的临床终点定义不明确
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
（2）狭义 认为只是一种定量合成的统计处理方法。
目前多认为Meta -分析是系统评价的一种类型，但系统评 价不一定都是Meta -分析，可以是定量的，也可以是定性的。
系统评价的要点
• 研究设计：需专业知识及研究能力 • 严格评价：需流行病学知识 • 统计分析：需统计学基础 • 结果解释：需专业及研究能力，客观，理性 • 基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对
未发表的学位论文
制药工业的报告
三、根据入选标准选择合格的研究
检索大量的文献 根据入选和排除标准进行仔细的筛选 挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析
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排除
E排xc除lude 排除
收集相关文献 阅读标题和摘要
可能符合纳入标准者
Retr阅iev读e全fu文ll text 对照纳入标准
• Is screening with mammography justifiable? • Gotzsche & Olsen [Nordic Cochrane Centre]
conducted a systematic review in 2000 and updated it in 2001. • They identified 8 large RCTs on this topic, with over 182,000 women randomized
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
OR/RR/RD/SMD/WMD） • A summary (pooled) treatment effect estimate as
a weighted average of the treatment effects estimated in the individual studies. • 每个研究处理效应加权后的平均效应（合并） 的估计—合并效应量的估计和检验
No不t 肯su定re 补充信息
合格In者clu纳d入e In纳clu入de
绘制筛选文献流程图
• 收集文献数量 • 因不同原因排除文献的数量 • 最终纳入文献数量 • 排除文献的特征
四、复习每个研究并进行质量评估
方法学质量 研究设计和实施过程中避免或减小 偏倚的程度 精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度 来表示 外部真实性 研究结果外推的程度
核心：合并效应量的估计（加权平均值）
系统评价的方法和步骤
拟定研究计划 收集资料 根据入选标准选择合格的研究 复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写过录表，建立数据库 计算各独立研究的效应大小 异质性检验 敏感性分析 总结报告
一、拟定研究计划
明确研究目的 提出检验假设 注意特殊的亚组 确定和选择研究的方法和标准 提取和分析资料的方法和标准
•分别计算每个样本的均数。
基本原理
•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总 体均数是否相等进行检验，方差分析的Biblioteka 果为 F=0.862,P=0.878。
•说明140个样本对应的总体均数是相同的。
•用这140个样本的信息来估计总体的均数和标 准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高 了估计的精度。
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二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
• They concluded that “screening for breast cancer with mammography is unjustified”
The US Preventive Services Task Force reviewed the same set of trials
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta-分析的概念
Meta-分析由Beecher于l995年最先提出，Glass1976年首次命 名。目前存在广义和狭义两种概念：
（1）广义 当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理
时称为Meta-分析。故Meta-分析是系统评价的一种，是一种 研究过程。
描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价
Meta analysis的原理和基本思想
在用样本信息推断总体参数时，是存在 抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本 量的大小有关。
统计学用抽样分布的理论来描述样本统 计量的变化规律。
基本原理
•从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中 进行随机抽样，样本量分别为20，50，100， 200，300，500，1000，不同的样本量均进行 20次抽样，共得到140个样本。
系统评价与Meta分析的关系
• 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析） • 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 • Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计
学方法 • 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为
定量系统评价 • 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行
• the summary relative risk (RR) of breast cancer death among women randomized to screening in seven trials that included women older than 50 was 0.77 (95 percent CI, 0.67-0.89).
• The authors found that no trial data were of high quality
– Two were of medium quality, and the rest were poor quality or flawed.
• When the results of the two medium quality trials were combined, the risk ratio was 1.00 (95% CI 0.96, 1.05)
• The USPSTF recommends screening mammography, with or without clinical breast examination, every 1-2 years for women aged 40 and older.
被动吸烟的危害
• A topic of great debate and controversy for many years
基本原理（理想状态）
把不同研究者对相同问题进行的研究看 作是从同一总体中进行抽样得到的一个随机 样本，如果他们都是按照相同的设计得到的 研究结果，并且我们可以获得每一项研究的 结果，这样就可以根据上面的原理得到一个 更为可靠的综合的结果。
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别 选择的实验对象有所不同 研究结果不一定都能发表到专业杂志上 重复发表 人为修改数据
Recently, a 2001 Cochrane Collaboration review of the same trials concluded that
six of the eight trials were "flawed" or of "poor quality" and that the pooled results from the remaining two better trials did not support a benefit from mammography.
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
• The meta-analysis performed for the USPSTF on the most current published data found that the pooled effect size of the combined trials was sizable and statistically significant:
象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及 单位
系统评价的主要特征
• 全面收集所有有关研究 • 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价 • 必要时进行 Meta-分析(定量合成的统计方法) • 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) • 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
• Their meta-analysis revealed that the overall risk of lung cancer among lifelong non-smoking women was 1.24 times higher when their husbands smoked, as compared to those women whose husbands did not smoke.
因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚 至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大 家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表 在专业杂志上。
Meta analysis的目的及适用性
• 增加统计功效 由于单个临床试验往往样本较小，难
以明确肯定某种效应，而这些效应对临床 医生来说又可能是重要的。 • 解决各研究结果的不一致性。 • 寻求新的假说。
系统评价和Meta分析
Systematic Review and Meta-analysis
郑景辉
问题的提出
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
用X线进行乳腺癌筛查 Mammography for breast cancer is an established screening method
• First few epidemiologic studies were published in 1918
Hackshaw et al. conducted a very comprehensive systematic review in 1997
• They identified 37 published studies that reported risk of lung cancer among lifelong non-smoking women according to the husband’s smoking status