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姚婉贞：解读COPD新指南亮点
来自于：中国医学论坛报 2011-08-11 有 176次阅读分享 (7) 编辑:练晶军
美国内科医师学会（ACP）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）联合欧洲呼吸学会（ERS）对2007年版ACP稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治临床实践指南进行了更新，于2011年8月2日发表于《内科学年鉴》[ Ann Intern Med 2011，155:179 ]。

新指南的更新是基于2007年3月-2009年12月COPD研究进展。

■链接 2007年ACP 稳定期COPD指南
推荐1：在伴有呼吸系统症状（尤其是呼吸困难）的患者中，应行肺功能检查以诊断气流阻塞。

在无症状患者中肺功能检查不应用于筛查气流阻塞。

推荐2：稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗应用于伴呼吸系统症状并且FEV1小于60%预计值（肺功能检查所示）的患者。

推荐3：对于FEV1小于60%预计值的症状性COPD患者，临床医生应开具下述单药中的一种维持治疗：长效吸入性β受体激动剂、长效吸入性抗胆碱药或吸入性糖皮质激素。

推荐4：对于FEV1小于60%预计值的症状性COPD患者，临床医生可考虑联合应用吸入治疗。

推荐5：对于伴静息低氧血症（PaO2≤55 mmHg）的COPD患者，临床医生应采用氧疗。

推荐6：对于FEV1小于50%预计值的症状性COPD患者，临床医生应考虑对其应用肺康复治疗。

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新指南解读
姚婉贞教授（右2）
中国COPD联盟负责人、北京医科大学附属第三医院姚婉贞教授指出，与2007年ACP指南相比，新指南重点强调了病史和体检对气流阻塞的预测价值、肺功能测定对COPD筛选和诊断的价值；COPD治疗策略，尤其是对各种吸入治疗方案、肺康复方案以及氧疗的评价。

姚教授还解读了新推荐意见在临床实践中的应用，具体如下。

1.
新指南强调了病史和体检在预测气流阻塞中的重要性；对于无症状患者不推荐应用肺功能检查筛选COPD；对于无症状患者，无论是否存在气流阻塞的危险因素，肺功能检查显示有或无气流阻塞，均不推荐积极的药物治疗；对于呼吸系统症状患者，肺功能测定应被用于气流阻塞的诊断，但应根据患者临床表现（临床症状、实验室检查），而不能仅依靠肺功能结果来监测疾病或调整治疗。

2.具有呼吸道症状、存在气流阻塞及一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比<60%的患者可从吸入治疗（如抗胆碱药、长效β受体激动剂、糖皮质激素）中获益。

3.
对于伴有呼吸道症状且FEV1占预计值百分比为60%~80%的稳定期COPD患者，吸入支气管扩张剂（抗胆碱药、长效β受体激动剂）治疗的证据有限，但推荐可以使用。

4.
对于有呼吸道症状且FEV1占预计值百分比<60%的稳定期COPD患者，推荐应该用吸入抗胆碱药或长效β受体激动剂等支气管扩张剂单药治疗，有助于降低急性加重，改善生活质量。

新指南不推荐单用吸入激素治疗，但可以采用联合治疗，但联合治疗的时机尚不确定，临床医师需要权衡利弊采取个体化治疗。

5.对于FEV1占预计值百分比<50%的重度COPD患者，肺康复有助于改善症状。

对于FEV1>50%预计值如果药物
充分治疗后仍然有症状或活动受限，临床医师也可以考虑进行肺康复。

6.对于存在重度静息低氧血症（PaO2≤55
mmHg或SpO2≤88%）的COPD患者，推荐每天15小时以上的持续氧疗。

姚教授介绍，与我国2007年COPD指南相比，新指南强调了肺功能检测对COPD诊治的重要作用，但临床医师在某些情况下也可根据临床情况对患者的肺功能进行初步评估。

指南对COPD药物治疗的新建议亦为我国今后稳定期COPD治疗提供参考，但我们仍须在临床实践中加以验证，进行相关研究。

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全文下载：美国新版稳定型COPD诊疗指南
美国新版稳定型COPD诊疗指南发布
COPD 2011修订版要点解读
2011年11月3-
6日，由中华医学会呼吸病学分会与上海市医学会承办的第16届亚太呼吸学会（APSR）年会在上海国际会议中心隆重举行。

APSR成立于1986年，目前已成为除美国胸科学会（ATS）年会、欧洲呼吸学会（ERS）年会之外的范围最广、影响力最大的呼吸领域专业学会。

本届APSR年会由广州呼吸疾病研究所钟南山院士担任荣誉主席，上海中山医院白春学教授担任大会主席，北京医院王辰教授担任学术委员会主席。

本届APSR年会主题为“亚太地区呼吸健康面临的挑战与机遇”，国际知名专家与学者齐聚一堂，围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、感染等临床热点话题进行了观点碰撞与经验分享。

讲者： GOLD科学委员会主席约根·维斯特博（Jorgen Vestbo） GOLD执行委员会主席罗伯特·罗德里格-
罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin）
慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表。

GO LD每5年修订1次，并每年进行更新。

2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。

COPD评估
GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。

首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2
次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。

第四，评估合并症。

按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类（表1）。

COPD治疗
COPD治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。

联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。

在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。

B~D类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。

在药物治疗方面，GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表2）。

值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。

合并症
临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变COPD治疗，但可能显著影响患者预后。

如果患者存在合并症，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。

最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。

此外，COPD患者常可合并肺癌，这也是轻型COPD最常见死因。

加重期治疗
定义
COPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。

治疗
加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。

在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。

β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。

茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。

全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗。

布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。

患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。

在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。

氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。

预防
预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。

早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。

新版GOLD报告更加全面和客观
第16届APSR大会主席白春学教授
白春学教授
旧版GOLD报告为规范COPD临床诊疗行为起到积极作用。

与此同时，随着GOLD标准的进一步推广和临床对传统肺功能重视程度的下降，人们发现尽管旧版GOLD指南中关于COPD诊断的GOLD标准简单易行，但该标准也存在一定的问题，尤其是单纯根据肺功能指导治疗，并非放之四海而皆准。

GOLD 2011：对COPD疗效评估更全面和客观
以疗效评估为例，部分COPD患者接受治疗后，肺功能残气量下降，整体肺功能、急性发作次数及程度、运动耐力等显著改善，但由于其FEV1、用力肺活量（FVC）等肺功能指标未明显改善，按照旧版GOLD报告的评估结果为治疗效果不佳。

旧版GOLD报告单纯用支气管扩张程度和肺功能改善程度评价治疗效果有失客观。

2011GOLD报告更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入C OPD疗效评价体系。

这一变化将COPD防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善，使临床COP D防治策略更科学，对临床COPD诊疗实践更具有指导意义，也更利于COPD个体化治疗模式的实行。

GOLD 2011：有望平息GOLDⅠ级患者是否应用支气管扩张剂治疗的争议
COPD早期防治主要是针对轻中度COPD（GOLDⅠ级和Ⅱ级）患者，但目前各种COPD指南均推荐根据肺功能分级选择治疗方案。

对于GOLDⅠ级患者，旧版GOLD仅推荐患者减少危险因素和按需应用短效支气管扩张剂；对GOL DⅡ级患者，不推荐给予吸入激素治疗。

然而，近年有证据显示，GOLDⅡ级的COPD稳定期患者，吸入激素可明显改善气道炎症。

由于GOLD
Ⅰ级患者也存在气道炎症，其是否也须接受抗炎和持续支气管扩张剂治疗，新研究进展均支持2011GOLD报告作出相应修改。

然而，我们也注意到治疗策略的改变是否影响今后临床试验实践（尤其是临床药物验证时的疗效评价），简单的基于症状的治疗是否意味着某些治疗策略的盲目提前或会导致用药泛滥，这些问题均须临床医师重视。