血透病人内瘘狭窄介入治疗的临床观察附1例报告﹚

血透病人内瘘狭窄介入治疗的临床观察附1例报告﹚
患者,女，57岁，2004年11月诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，原发病为糖尿病肾病，于
诊断后行左前臂自体标准动静脉内瘘术。

内瘘成熟前以右锁骨下静脉插管作为血管通路进行
透析治疗，内瘘成熟后以内瘘作为血管通路，开始时内瘘血流量﹥200mL/min，能保证透析
的正常进行，内瘘使用8个月后出现血流量不足＜150mL/min，经彩色多谱勒超声检查发现
距离吻合口6.5cm桡动脉处发生狭窄，狭窄程度为原管径的86%。

2007年1月患者及家属同
意经皮支架置入术治疗。

2 手术步骤及随访结果
选择肘上肱动脉为穿刺动脉，选定体表搏动点，以1%利多卡因局麻，用18G穿刺针于肱动
脉近端顺行穿刺，穿刺成功后沿穿刺针放置导引钢丝,拔除穿刺针,沿钢丝放置5F带扩张管的
鞘管,然后拔除扩张管及钢丝，鞘管接指环注射器造影,发现狭窄部位,确定狭窄程度,备选合适
的球囊,沿Y导入0.035cm钢丝,边推造影剂边旋转钢丝,使钢丝通过狭窄病变,并尽可能送入远端.沿钢丝送入扩张球囊至狭窄部位，用充满50%稀释造影剂的压力计进行充气，压力缓慢增
加致狭窄在球囊作用下消失，其边缘与未狭窄部位完全平行。

持续时间为15秒，压力为15
个大气压。

根据扩张后造影结果选择合适的支架,撤除球囊后沿钢丝送入支架于狭窄段释放支架。

无残余狭窄后撤出导丝、支架附带球囊及扩张鞘管，动脉穿刺点加压包扎，术后3天每
日2次皮下注射低分子肝素，每次5000单位，第4天每日1次皮下注射低分子肝素，每次5000单位应用7天并监测凝血常规。

服用头孢他定0.5 一日三次5天。

该患者接受支架置入治疗后，于术后当日在彩色多普勒下测量血流量大于250mL/min。

术后
1年期间每次透析时血流量＞200mL/min。

3 讨论
动静脉内瘘的狭窄及闭塞是血液透析患者血管通路常见的并发症，国内文献已有不少动静脉
内瘘出现血流量不足或闭塞后以溶栓治疗［1］获得成功的报道，但由于医疗水平参差不齐，以及治疗时机的延误，有不少病例发现时已错过最佳溶栓时期，尿激酶不能完全使血管再通，而经皮血管成形及支架置入术常用于心血管领域的介入治疗［2］就可能成为一种及时治疗
内瘘狭窄的手段。

经皮支架置入术治疗血透患者的内瘘狭窄，创伤小，患者易耐受，术后就可以使用，且内瘘
血流量充分，保证了透析的效果，还为患者最大程度的保留了血管, 是治疗血液透析病人自体动静脉内瘘狭窄的一种有效方法。

虽然支架置入术有上述优点，但其价格较贵，多数患者不
能承担，置入支架后可解除血管狭窄及闭塞状况，但支架也占用一部分血管口径，还有可能
由于血管内膜增生形成支架内再狭窄［3］。

支架置入术后，支架作为异物可以引起局部的
慢性炎症反应，产生的炎症因子可激活多种血管活性物质，如血管紧张素的过度合成和释放［4］，同时由于血管壁损伤、胶原纤维暴露可促使血小板激活，激活的血小板也释放多种
血管活性物质，如血小板源性生长因子等，这些都可引起局部平滑肌细胞的迁移和增殖，并
使血管平滑肌细胞向内膜迁移导致狭窄的发生。

也有报道单纯行球囊扩张术［5］治疗内瘘
狭窄的，但单纯球囊扩张后有于血管回缩、内膜撕裂、血栓形成等因素使再狭窄［6］发生
率很高，其远期通畅率较低。

桡动脉—头静脉吻合位置浅表，较容易受外力压迫也易使血管
闭塞。

因此考虑经皮支架安置对于高位上臂动静脉内瘘闭塞有可能更据临床价值。

参考文献
[1]戎殳，叶朝阳，张斌，等.尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓形成治疗中的应用[J].中
国综合临床，2005，21（4）：322-324.
[2]李保春,张必嘏,郭志勇,等.经皮血管成形术治疗内瘘管狭窄[J].中国血液净化,2003,2(2):62-72.
[3]周志文,石蓓,谭敏,等.30例PCI后支架内再狭窄临床分析[J].中国心血管病研究杂志，2007，5，（2）：116-117.
[4]李光，林曙光，陈纪言.支架置入后局部内膜增生以及血管紧张素II AT1 受体的演变[J].第
一军医大学学报，2005，25(1)：96-108.
[5]Alexandra G, Alain R, Bernard B, et al. Arterial percutaneous angioplasty in upper limbs with vascular access devices for haemodialysis [J]. Nephrol Dial Transplant, 2002，17（5）: 843-851.
[6]陈磊磊,龙明智.PTCA术后再狭窄的预防及治疗进展[J].医学综述，2003，9（9）：528-531.。