双腔管的定位---精品管理资料

双腔管的定位方法
随着胸心外科的发展，胸腔镜及微创手术的出现和推广,双腔支气管插管从最初主要目的是肺隔离,保护健侧肺,发展到如今主要目的是通过单肺通气技术,使术侧肺萎陷，方便手术操作，减少手术损伤.单肺通气技术（OLV)即保护了健侧肺，又显著的改善开胸条件。

【1】单肺通气的前提是管端对位准确，对双肺能够实行完善的隔离,若管端对位不良或错位，那就有可能引起低氧血症，气道损伤,肺萎陷不良,健侧肺受到患侧分泌物的污染等严重的并发症。

因而双腔支气管导管（DLT）的位置正确与否就显得尤为重要.本文就双腔支气管导管的定位方法作一综述。

一．肺部听诊法. 本方法是临床上最常见，也是判断双腔支气管导管到位与否的首要的,必不可少的方法.该方法简单，易行，但是用听诊法判断DLT位置,受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，其准确率十分有限.
1, 定位标准【2】：以左侧双腔支气管导管的置入为例,确认双腔支气管导管的位置，分为3步:
（1)证实导管在气管内:①气管套囊充气;②挤压呼吸囊；③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。

（2)证实左侧支气管插管的位置良好：①支气管套囊充气；②挤压呼吸囊,听诊双肺呼吸音均良好时；③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊:右侧呼吸音（＋)，左侧(－）,表明导管位置良好;左侧(－），右侧(－)，表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。

(3）证实右侧开口的位置：在证实左支气管插入位置良好后再进行.
①钳夹双腔导管的右侧管；②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－)，表明导管的右侧开口位置良好。

（4）改变体位后再重复以上检查,确诊导管位置正确后方可开始手术.
2，准确性:有学者认为，尽管通过仔细听诊确认双腔管管端已“正确"到位时，用FOB 检查仍可发现48％的导管管端是错位的。

;Allianme等［3]经听诊认为管端已在最佳位置后,再以FOB检查,发现78%左双腔管管端和83％右双腔管管端的位置需要重新调整。

Hurford 等[4］发现听诊确认管端已到位而FOB检查证实管端错位者占44％,侧卧位后或术中需再次用FOB调整管端位置者占30%.由此可见，仅靠听诊法判断导管管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。

二．吸痰管通畅法：本方法简单、实用、可靠，可反复用于术中患者体位变动后对双腔支气管导管就位状态的判断，又可用于急诊，呼吸道出血、分泌物过多而无条件或无法使用FOB定位的情况，为临床上一个很好的方法。

但必须注意，吸痰管通过时用力要轻,遇有阻力不可强行通入,如插管方法不当致导管扭曲可能影响吸痰管通畅法判断导管位置的准确性，导管选择不当，导管支气管部分明显较患者支气管细,不适宜用吸痰管通畅法判断导管位置。

1。

定位标准［5]：插管前在吸痰管上做好两腔深度标记，插管时在进入支气管前先调整好双腔管两腔中线平面与两支气管中线所在平面一致。

（1)如果吸痰管能够无阻力地插入至吸痰管的单线标记附近（2cm左右）,无论支气管套囊膨胀与否均丝毫不影响吸痰管89 的插入和抽出,则可认定DLT已经满意就位；(2）如果插入吸痰管时在其单线标记之前的约9—11cm 范围内遇到阻力,此阻力在支气管套囊膨胀时变大,萎陷时变小或消失，或遇到阻力而不能继续插入，都表示导管就位过浅或过深，应予以调整：（a）DLT位置过浅：如果支气管套囊抽气后，吸痰管插入时所遇阻力明显减小或能顺利通过原阻力部位，则表示支气管套囊的膨胀，部分或全部阻塞了右侧气道.此时，将DLT送入1cm，后膨胀支气管套囊.再以上述
方法判断导管是否就位满意。

如此，每次将DLT插入1cm，后，直至就位满意为止。

（b)DLT 位置过深:如果支气管套囊抽气后，吸痰管所遇阻力毫无改善,则表示DLT 右侧导管开口骑跨在隆突上或进入左主支气管,因而吸痰管所遇阻力与支气管套囊的膨胀与否无关.此时，将DLT回撤1cm，膨胀支气管套囊后再以上述方法判断导管是否就位满意。

如此每次回撤1cm，直至就位满意为止.
2。

准确率：吸痰管通畅法对导管异常位置[6]诊断阳性率41。

2％阳性符合率91.7假阳性率5％假阴性率21。

4%敏感性65.8％特异性92。

2％诊断符合率79.1%，直接判断右侧气道是否通畅，能否满足临床麻醉的要求L—DLT 满意就位率97。

1％，且不增加损伤机会。

三．纤维支气管镜(FOB)定位法:本方法是实施单肺通气最为准确，最为有效的DLT定位法，支气管导管的到位率高,基本达到理想的双肺隔离.但是纤支镜采用光导纤维传递光信号和视频信号，存在像素低,容易断丝等缺点【7】。

要求麻醉医生对气道解剖要熟练掌握。

在呼吸道出血、分泌物过多的情况下，纤支镜的视野受到干扰，使用也就受到限制.最重要的缺点是价格太昂贵,难以在基层医院推广使用。

1，定位标准［8］:置入左双腔管者,先将FOB插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的套囊.然后将FOB 插入左侧管，在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。

置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管,在导管开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的套囊。

然后将FOB 插入右侧管，在导管端孔处可见到右中间支气管,其前方可见右中、下肺叶支气管开口.通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口.上述各部位如未能窥视清晰,提示管端有错位现象,可以在FOB 直视下调整管端位置，直到定位满意.改变体位后和术中可再次用FOB检查,确保手术过程管端处在最佳位置状态。

2,准确率：确认导管位置的“金标准"。

四．其他方法：
1，呼气末CO2监测法:采用两台PETco2监测仪分别与双腔管两侧腔相连同步监测两侧肺PETco2，如一侧波形变小、高度变低,可提示该侧管端对位不良【8】。

此法在病人两侧肺的通气—灌流比率因生理或病理因素有明显差异时，不能对导管位置判定提供帮助！呼出气C02监测判断DLT位置正确的指征【9】是双肺通气时，两侧的呼出气C02曲线正常,PETC02在正常范围。

单肺通气时,通气侧的呼出气C02曲线正常，PETc02亦在正常范围；开放非通气侧后，呼出气C02曲线呈一直线，PetC02为0，达此标准可称为定位满意。

若非通气侧出现呼出气C02曲线,但无呼气平台，PetC02低于正常值,说明有部分肺隔离不全；若非通气侧呼出气c02曲线出现呼气平台，PetC02在正常范围，说明有严重肺隔离不全。

由于PetCO2监测是连续性的，所以手术中DLT轻微的变化即可被及时发现；其临床到位率较听诊法高。

但临床到位不等于解剖到位；用仪器监测不如直接用FOB准确。

2，气道阻力和气道压监测法：导管深度不同主腔通气时参与通气的肺多少不同,其气道阻力、气道压有所不同，故可在小套囊少量充气后边主腔通气边退管，利用气道阻力和气道压的改变判断双腔管导管位置。

气道压的高低是反映通气阻力的重要指标，TLV时气道压力一般在15—20cmH2O,由TLV改为0LV时，随着有效肺通气面积的减少，气道压力会升高40％一50%。

Ppeak是肺充气时最高的气道压力,它与VT、I ： E、氧流量（Flow）、气流速度及气道阻力等有关,在其保持恒定及气道通畅的情况下,Ppeak的高低可精确反映气道受阻的程度，即Ppeak的高低与DLV到位与否关系密切.张俊刚等【10】报道OLV时Ppeak值〈TLV时的1．5倍提示管端位置正确。

OLV Ppeak超过TLV时的1．65倍,且Pp.k超过25 cmH2 O，预示DLT错位阳性率达95．2%［11］.
3，p—v环监测法:，在患者健侧肺功能基本正常情况下，当双腔支气管导管管端位置正常时，单肺通气下监测仪显示器上可见一个斜率较双肺通气时小的顺应性环：吸气相的曲线
由于气道阻力的增加，是一个迅速的斜率较小的超双肺通气压力的尖峰；呼气相曲线升高的幅度较双肺通气的通气量明显减少，在双肺通气的大环内画一个基本相同的小环,并能够回到坐标的零点。

当管端位置过深时，由于小套囊阻塞了一侧肺上叶开口，成了中、下或下肺通气，顺应性环曲线较单肺通气时的正常曲线，由于压力明显增加，通气量锐减，图形呈扁平状椭圆形,且图形接近横轴.当对导管深度进行调整时，在逐渐拔出导管过程中可见顺应性环逐渐转为正常。

管端位置过浅时,支气管套囊不影响支气管通气，肺顺应性环曲线与单肺通气时正常曲线基本相同，但此时体位改变和手术操作均易使之移位。

围术期连
续监测气道压和P_V环,联合应用听诊法，可有效提高双腔支气管导管管端正确到位率(75%，15／20），降低错位率（25％，5／20)。

［12］如果没有管端正位时单肺通气的资料作对比，难以单独用P—V环的变化作为管端过深的判断依据。

Bardoczky等【13】亦认为单独根据P-V 环形状改变，不能诊断错位和阻塞的原因和精确位置。

总之，麻醉医生应该掌握各种DLT的定位方法，各种方法相辅相成,联合应用，会大大提高管端到位率.同时,气道峰压，P—V环，PetCO2等在术中连续监测，能及早的发现因体位变动或是手术操作等导致的术中管端移位，及时调整，避免气道压的升高,通气不足，低氧血症等并发症，使病人术中的安全得到更好的保障。

参考文献:
【1】王雄,朱光贤等支气管插管及单肺通气技术J实用医技杂志2008.20：2706-2707 【2】孙秀利,双腔管插管单肺通气在胸科手术麻醉中的应用J中国社区医。

医学专业2011。

01：32—33
【3】Allianume B，Coddens J，Deloof T。

Reliablility of auscultation in positioning of double—lumen endobronchial tubes .Can J Anaesth,1992,39：687
【4】Hurford WE，Alfille PH。

A quality improvement study of the placement and complications of double—lumen endobronchial tubes。

J Cardiothorac
Anesth,1993,7（s）:517
【5】任全，龚治平,黄怡真,等。

用吸引管法指导左型双腔支气管导管满意就位。

临床麻醉学杂志，2003，19:246—247。

【6】李明星，刘继,周玉萍等. “吸痰管通畅法”判断双腔支气管导管前段位置.。

临床麻醉学杂志，2004，6:372
【7】张微,陶永忠，罗东宁，冉婷，等.改进后的电子内镜用于双腔支气管导管定位的应用研究。

重庆医学，2010,4：3400—3401
【8】欧阳葆怡双腔支气管导管行肺隔离术时导管型号选择和管端定位。

广东医学，2002,2:123-124
【9】曾祥刚，李星宇,安裕文,谭立等呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用。

中华麻醉学杂志，2005，5：392—393
【10】张俊刚，王开俊，李太富,等·双侧气道峰压差用于判断双腔管位置的初探［J］·中国内镜杂志，2003,9(8):26—27
【11】欧阳葆怡,粱丽霞,叶靖。

左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压变化的关系[J]·临床麻醉学杂志，2004，20(6）：349—352
【12】叶军明，谢海玉，曾琳，彭道珍，钟茂林等。

通过肺顺应性环形状变化判断双腔支气管导管管端位置的临床观察。

赣南医学院学报，2004,6：649
【13】 Bardoczky GI，Levarlet M,Engelman E,et al.Continuous spirometry for detection of double—lumen endobronchial tube siaplacement[J]。

Br J
Anaesth,1993，70:499—502。