子宫内膜异位症病历模板

子宫内膜异位症病历模板
一、基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 现住址：
二、病史描述
1. 主诉：患者因何原因就诊，主要症状是什么？
2. 现病史：患者目前的病情是如何发展的，有哪些表现？
3. 既往史：患者是否有其他疾病史，手术史，外伤史等？
4. 家族史：患者的家族中是否有类似的疾病或遗传性问题？
三、体格检查
1. 一般情况：患者的精神状态如何？面色是否正常？
2. 妇科检查：包括阴道镜检查、子宫大小、卵巢大小等。

3. 盆腔检查：触诊宫颈、子宫、附件等。

四、辅助检查
1. 彩超检查：对子宫内膜异位症进行彩超检查，了解卵巢大小和形态。

2. CT/MRI检查：对盆腔进行CT/MRI扫描，确定异位灶位置和大小。

3. 血液化验：检查激素水平是否正常。

五、诊断
1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者是否患有子宫内膜
异位症。

2. 确定子宫内膜异位灶的位置、大小、数量等。

3. 判断是否合并其他妇科疾病。

六、治疗方案
1. 药物治疗：给予药物治疗，包括口服避孕药、黄体酮等。

2. 手术治疗：对于严重的子宫内膜异位症，可以考虑手术切除异位灶。

3. 中西医结合治疗：中医可以通过针灸、艾灸等方式缓解患者的疼痛
和不适感。

七、随访计划
1. 定期复查：对于已经确诊的患者，需要定期复查，了解其治疗效果
和复发情况。

2. 生活方式指导：指导患者调整生活方式，保持良好的心态和饮食习惯。

3. 预防措施：提供预防措施，如避免过度劳累、注意保暖等。

八、注意事项
1. 对于患有子宫内膜异位症的女性，应该避免过度劳累、保持良好的心态和饮食习惯。

2. 定期复查是非常必要的，可以及时发现并治疗复发情况。

3. 对于需要手术治疗的患者，需要在专业医生指导下进行手术。