重症肺炎患者护理查房

2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.健康护理( 医疗) 相关性肺炎(HCAP)
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定义
❖重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是
由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌 血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志 模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。
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临床表现
❖抢救配合： ❖病人取中凹卧位 ❖高流量吸氧 ❖用药护理
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疑难问题
❖患者发生压疮后应该如何处理，才能使其 更好更快的愈合？
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1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250，
3.多肺叶受累
4.意识障碍
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诊断标准
❖次要标准：
5.尿毒症（BUN>20 mg/dL）） 6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 7.血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L ） 8.体温降低（中心体温＜36℃） 9.低血压需要液体复苏。
❖X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性 一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展 为肺段、肺叶炎症。
❖ 痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 ❖动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。
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诊断标准
❖ 主要标准：
1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
❖次要标准：
查房目的
❖了解重症肺炎诊断及表现
❖熟悉一般护理查体流程 ❖掌握重点护理措施
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主要内容
❖病例介绍 ❖护理查体
❖疾病相关知识
❖护理诊断及护理措施
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基本资料
❖患者王某某，男，66岁，离（退）休人员， 主因：呼吸困难伴意识障碍于2016-06-14 11:00入院。
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现病史
❖ 患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难，持 续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予重视。约10 分钟后家属发现患者意识不清，紧急送至我院 急诊，当时查体呈昏迷状态，呼吸停止，大动 脉搏动消失，心音消失，立即给予电除颤、胸 外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾 上腺素1mg静注等治疗。
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现病史
❖约二十分钟后患者心电监护提示转复窦性 心律，但仍无自主呼吸，此后患者持续昏 迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼吸机依 赖，撤机困难，于我科行呼吸机辅助呼吸 ，住院期间间断出现肺炎，给予抗感染治 疗后可好转出院。
❖几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼吸 困难，意识障碍，遂就诊于我院，以“重 症肺炎”收入院。
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临床表现
❖心肌损害表现：可出现心率增快、心律紊乱
、奔马律等。
❖胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 、乏力等，严重者出现水和电解质紊乱 如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸 性酸中毒。
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辅助检查
❖血常规：血白细胞高达（10～20）×109/L，中 性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中 毒颗粒和核变性。
❖震肺 ❖ 机械吸痰 ❖ 用药护理
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体温过高
❖物理降温和药物降温
❖保持清洁和舒适
❖补充营养和水分
❖ 用药护理 ❖ 病情观察
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可疑的深部组织损伤
❖ 临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组 织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、潮湿、发热或冰冷。
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床头抬高角度
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呼吸道管理
❖呼吸机管路管理
❖ 适时、有效吸痰
❖气囊的管理 ❖尽早拔除气管插管 ❖充分湿化气道 ❖监测管理
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气囊压力监测
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潜在并发症 感染性休克
❖病情监测：包括生命体征、皮肤黏膜、出入 量、实验室检查等
❖呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主 要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热 ，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 ，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音， 可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
❖ 休克表现：在发病24～72小时内，也有在24
小时内突然出现血压下降，血压低于80/50mmHg
或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗 、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、 昏迷、尿少或无尿。
❖急查血常规：血白细胞高达12×109/L。 ❖血气分析：pH:7.35,PaO256mmHg,PaCO2 60mmHg,
PaO2/FiO2 <200。
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诊疗计划
❖给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+ASB，参数 ：VT420ml/次，f机12次/分，FiO250%，PASB 8 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。
Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉 尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜 行和窦道。
❖ 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或 无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃 疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准 确判断，需在清创后再进行分期。
❖ 尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短
❖不宜使用气垫圈 ❖禁止按摩 ❖禁止使用烤灯
❖避免过度清洁皮肤 ❖不正确的消毒及换药频次
❖ 压疮管理
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营养失调
❖妥善固定留置胃管
❖保证每日输入量
❖ 定时回抽、冲管 ❖ 给予高营养物质
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潜在并发症 VAP
❖体位管理 ❖手卫生 ❖无菌操作 ❖口腔护理 ❖呼吸道管理 ❖合理应用抗生素 ❖尽早脱机
护理诊断
❖清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、咳嗽无 效有关
❖体温过高 与肺部感染有关
❖有皮肤完整性受损的危险 与病情重、长期卧 床有关
❖营养失调 低于机体需要量
❖潜在并发症 VAP
❖潜在并发症 感染性休克
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清理呼吸道无效
❖环境：合适的室温和湿度 ❖促进有效排痰 ❖背部叩击
❖ 特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤 可能难以检测出，必须在完成清创后才能准 确分期。
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可疑的深部组织损伤
❖护理重点
❖谨慎处理，明确可能存在的深部损害。 ❖严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶
体敷料，使表皮软化，自溶性清创。
❖ 密切观察伤口变化。
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Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 护理重点
❖避免受压，应用水囊。 ❖保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝胶+
水胶体敷料 ❖根据渗液情况选择藻酸盐+纱布或封闭敷料
覆盖。
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预防压疮新理念
❖减压：翻身 90° 30°
❖给予心电、呼吸、血压及脉搏血氧饱和度等监 护。
❖急查X线，留取痰培养等化验。 ❖给予抗炎、补液、营养支持治疗。
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临床诊断
❖重症肺炎
❖心脏骤停 ❖心肺复苏术后
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护理查体
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疾病相关知识
❖概述
❖分类
❖定义 ❖临床表现
❖辅助检查 ❖诊断标准
❖纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸
氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。
❖ 应用血管活性药物。
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治疗原则
❖ 糖皮质激素的应用：如氢化可的松。 ❖ 营养支持治疗。
❖并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水肿 、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相 应的治疗。
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❖治疗原则
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概述
❖肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感 染性疾病中死亡率之首。
❖重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外尚有 呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
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分类
❖社区获得性肺炎( CAP) ❖医院获得性肺炎( HAP)
1.重症监护病房内获得的肺炎
❖符合1项主要标准，或至少3项次要标准 即可诊断。
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治疗原则
❖一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发
热者给予物理降温。
❖抗感染治疗：原则是早期、足量和联合应 用抗生素。
❖ 机械辅助通气治疗。
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治疗原则
❖补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏 液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。
现在五页，总共四十三页。Fra bibliotek既往史
❖ 肌萎缩侧索硬化症14个月余，前列腺增生 、颈椎间盘突出病史13个月。
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入ICU查体
❖患者呈昏迷状态，T39.1℃，Bp94/52mmHg， SpO288%，R自33次/分，双侧瞳孔直径3.0mm，对 光反射灵敏，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸 ，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心电监 护示窦性心律，HR118次/分，律齐，腹软，肠 鸣音弱。