问诊与病历书写 康世均 2016
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★书写的病历（如入医记录）必须经有处方 权的带教老师修改、签名。
★实习医生不得模仿带教老师的签名。 ★如果违犯相关规定，
当事人要负法律或 纪律责任。
四、对书写内容的要求
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、规格：严格按各种资料的规范格式书写。 3、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应 符合《国际疾病分类》（ICD-10）的要求。
医师签名
转入记录
患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间， 转出科别，转入时间。
入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 转入原因： 目前诊断：本科病在先，他科病在后 转入后诊疗计划及措施 ：
医师签名
阶段小结
是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再 次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基 础进行计算。
应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。
11. 摘 要
简明扼要、高度概括，＜300字
患者女性，49岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个 月入院。患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射， 平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色。 无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻6公斤， 黄疸进行性加重。体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩 膜皮肤明显黄染，心、肺无异常。ALT：94U/L，AKP:24U/L，
2、既往有肺结核、血吸虫感染，对“阿司匹林”
过敏。 3、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充
血，其他未见异常。 4.、辅助检查：血小板1093G/L，红细胞
4.58 T/L，骨髓示增生性贫血；B超见脾大。
诊断依据：
1.有牙龈反复出血的病历。 2.皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征。 3.血小板明显增高（1093G/L）。
2、内容：
病情变化 上级医师意见 分析讨论意见 医嘱更改及理由
会诊意见 重要的检查结果分析 诊疗措施及效果 告知的重要事项等
3、首次病程记录内容： （1）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义
的阴性症状和体征，重要的辅助检查等。 （2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。 （3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第二节 住院期间常用医疗文件 （一） 入院记录
1. 与住院病历的主要区别： 免去系统回顾 体格检查中不列小标 不写摘要
2、再次住院病历（记录）
（1）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院 后的情况（重点）
（2）新病：按新病历写，将旧病写入既往史 （3）既往史、个人史、婚育史、家族史
参阅前病历加补充新情况
★要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合
首次病程记录
2008-02-18 10:00
患者田平,男,32岁,因反复牙龈出血5年,加重2天,于 2008.2.18 08:30入院。
病例特征
1、5年来在刷牙时牙龈反复少量出血，2天来因 “感冒”牙血较多（10ml）；伴头痛、 头晕，咳嗽及 少量黄痰；曾有黑便史。
经血的量、色、带下、有无痛经的等症状。
8.家族史 (family history)
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病， 直系亲属的死因要问清楚。
9. 体格检查
按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况
10. 辅助检查
化验检查： 器械检查： 影像检查： 病理检查：
问诊与病历书写基本规范
康世均 主任医师 副教授 南方医院 肿瘤科
第一章 基本规则和要求
一、定义
1、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写
指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
患者住院3天以上更换主管医师，应写交接班记录。 同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。
交(接)班记录不另立专页。
交班记录
2010-08-10 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项：
医师签名
转科记录
是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师 分别书写的记录。
24小时内入、出院记录
姓名： 性别： 年龄：
职业：
Байду номын сангаас
入院日期：
出院日期：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名
24小时内入院死亡记录
姓名：
性别：
年龄： 职业：
入院日期：
死亡日期：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
抢救经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名
（二）病程记录
1、定义：是病人入院后经治医师对其病情 及诊疗过程的连续记录。
诊断： ①原发性血小板增多症；②急性上呼吸道感染；③ 贫血？ 诊疗计划： 1.止血、抗感染。 2.用杀细胞毒药物。 3.对症治疗：止头痛等。 4.继续复查血常规等，以了解贫血的性质。
病程中的各种特殊记录
上级医师查房记录 出院记录
手术记录
有创诊疗操作记录 抢救记录
手术后病程记录
疑难病例讨论记录 死亡记录
★按系统逐项记录
6. 个人史 (personal history)
主要内容： 社会经历(从出生到现在) 生活习惯与嗜好 职业及工作条件 有无冶游史
7.婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、生育 情况。
孕3产2，流产、引产及避孕情况
月经史： 行经期（天）
初潮年龄——————末次月经（绝经）时间 月经周期（天）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主症/体征十持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
3. 现病史 （history of present illness）
科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录， 内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病 情的分析和诊疗意见等。首次查房记录应当于患 者入院7天内完成。
有创诊疗操作记录
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治 疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应 当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。
其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录…等。
4、患者有权复印或者复制
门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、 医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政 部门规定的其他病历资料。
实习医生没有处方权
★不能擅自开处方，如要开处方（医嘱）， 必须经有处方权的带教老师审核、签名。
格式及文字、言辞的要求
1、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 2、改错方法：在错字名上用双横线标示
右下 例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名 3、过敏药物名称用红笔写。
4、文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写。 5、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用 24小时制记录。
写法：2010-08-12 08:09
主要作用： 了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存
在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾 病之间是否存在着因果关系。 ★避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
6、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
7、签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。在右下角签名，如：/王××
8、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求
第二章 病历书写的种类、格式与内容 第一节 住院期间病历
二、病历的价值（作用）
1、是医疗的科学依据 2、是医、教、研的基础资料 3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据 4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据
三、法律对病历书写的要求
1、按法律规定制作病历和保管病历。 2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者
抢夺病历资料。 3、发生医疗纠纷时，----应当在患者或者
住院病历的要求及内容
1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者
★一般项目也很重要，不能马虎、草率。
例：
姓 名：张三 性 别：男 年 龄：33岁 婚 否：已婚 出生地：广东省广州市
民 族：汉 职 别：工人 入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈 述 者 ：患者 本人（可靠）
病程中单独记录。
疑难病例讨论记录
2010-08-09 16:30 参加人员：xx主任、xx教授、xx主治医师、xx科xx医 师、xx护士长 主持人：xx主任
xx医生：汇报病情
xx主治医师：
xx教授：
xx主任：小结
记录者签名
交（接）班记录
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接 班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
TBIL 188.1μmol/L, DBIL 140.2μmol/L, 尿胆红素+++。
12、初步诊断：主病、并发症、伴发病 包括病因诊断，病理和功能诊断
13、最后诊断：由主治医师确定 14、修正（补充）诊断：上级医师确定 15、医生签名：上级医师/实习医师
临床诊断的内容与格式
1.病因诊断:乙型肝炎病毒性… 2.病理解剖诊断: …肝硬化… 3.病理生理诊断: …失代偿期… 4.疾病的分型(期): …小结节性… 5.并发症的诊断: …肝肾综合征、肝性脑病… 6.伴发病的诊断：胃溃疡、慢性浅表性胃炎
阶段小结
2010-08-10 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划：
是病史的主体部分，主要内容:包括疾病的 发生、演变、诊疗的全过程。
内容全面，简明扼要 文笔流畅，符合逻辑
最少200字以上
以腹痛为例
七要素
①起病情况与时间 ②病因与诱因 ③主要症状特点 ④伴随症状 ⑤病情发展与演变 ⑥诊疗经过 ⑦发病以来的一般情况
凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括 在内。
手术安全核查记录
会诊记录
死亡病例讨论记录 手术清点记录
阶段小结
麻醉术前访视记录
交（接）班记录 术前小结
麻醉记录
转出（入）记录 术前讨论记录
麻醉术后访视记录
上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内 完成。内容包括查房医师的全名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。
若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病 史可以分段叙述或综合记录。
现病史和主诉的时间必需一致。
4. 既往史（past history）
定义:指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防
接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。
5.系统回顾 (review of systems)
初步诊断
1.乙型肝炎后小结节性肝硬化（失代偿期） 肝肾综合征 肝性脑病
2.胃溃疡 3.慢性浅表性胃炎
初步诊断中的疾病排列顺序:
①本科病在前，他科病在后 ②主要疾病在前，次要疾病在后 ③原发疾病在前，继发疾病在后 ④急性病在前，慢性病在后 ⑤后遗症在前，原手术或疾病史在后 ⑥危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 ⑦花费医疗时间多的在前，少的在后
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）；
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
转入记录应单立页书写。
转出记录
患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间， 转出时间，转入科别。
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：本科病在先，他科病在后
转科目的： 转科后注意事项：
★实习医生不得模仿带教老师的签名。 ★如果违犯相关规定，
当事人要负法律或 纪律责任。
四、对书写内容的要求
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、规格：严格按各种资料的规范格式书写。 3、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应 符合《国际疾病分类》（ICD-10）的要求。
医师签名
转入记录
患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间， 转出科别，转入时间。
入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 转入原因： 目前诊断：本科病在先，他科病在后 转入后诊疗计划及措施 ：
医师签名
阶段小结
是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再 次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基 础进行计算。
应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。
11. 摘 要
简明扼要、高度概括，＜300字
患者女性，49岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个 月入院。患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射， 平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色。 无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻6公斤， 黄疸进行性加重。体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩 膜皮肤明显黄染，心、肺无异常。ALT：94U/L，AKP:24U/L，
2、既往有肺结核、血吸虫感染，对“阿司匹林”
过敏。 3、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充
血，其他未见异常。 4.、辅助检查：血小板1093G/L，红细胞
4.58 T/L，骨髓示增生性贫血；B超见脾大。
诊断依据：
1.有牙龈反复出血的病历。 2.皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征。 3.血小板明显增高（1093G/L）。
2、内容：
病情变化 上级医师意见 分析讨论意见 医嘱更改及理由
会诊意见 重要的检查结果分析 诊疗措施及效果 告知的重要事项等
3、首次病程记录内容： （1）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义
的阴性症状和体征，重要的辅助检查等。 （2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。 （3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第二节 住院期间常用医疗文件 （一） 入院记录
1. 与住院病历的主要区别： 免去系统回顾 体格检查中不列小标 不写摘要
2、再次住院病历（记录）
（1）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院 后的情况（重点）
（2）新病：按新病历写，将旧病写入既往史 （3）既往史、个人史、婚育史、家族史
参阅前病历加补充新情况
★要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合
首次病程记录
2008-02-18 10:00
患者田平,男,32岁,因反复牙龈出血5年,加重2天,于 2008.2.18 08:30入院。
病例特征
1、5年来在刷牙时牙龈反复少量出血，2天来因 “感冒”牙血较多（10ml）；伴头痛、 头晕，咳嗽及 少量黄痰；曾有黑便史。
经血的量、色、带下、有无痛经的等症状。
8.家族史 (family history)
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病， 直系亲属的死因要问清楚。
9. 体格检查
按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况
10. 辅助检查
化验检查： 器械检查： 影像检查： 病理检查：
问诊与病历书写基本规范
康世均 主任医师 副教授 南方医院 肿瘤科
第一章 基本规则和要求
一、定义
1、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写
指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
患者住院3天以上更换主管医师，应写交接班记录。 同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。
交(接)班记录不另立专页。
交班记录
2010-08-10 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项：
医师签名
转科记录
是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师 分别书写的记录。
24小时内入、出院记录
姓名： 性别： 年龄：
职业：
Байду номын сангаас
入院日期：
出院日期：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名
24小时内入院死亡记录
姓名：
性别：
年龄： 职业：
入院日期：
死亡日期：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
抢救经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名
（二）病程记录
1、定义：是病人入院后经治医师对其病情 及诊疗过程的连续记录。
诊断： ①原发性血小板增多症；②急性上呼吸道感染；③ 贫血？ 诊疗计划： 1.止血、抗感染。 2.用杀细胞毒药物。 3.对症治疗：止头痛等。 4.继续复查血常规等，以了解贫血的性质。
病程中的各种特殊记录
上级医师查房记录 出院记录
手术记录
有创诊疗操作记录 抢救记录
手术后病程记录
疑难病例讨论记录 死亡记录
★按系统逐项记录
6. 个人史 (personal history)
主要内容： 社会经历(从出生到现在) 生活习惯与嗜好 职业及工作条件 有无冶游史
7.婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、生育 情况。
孕3产2，流产、引产及避孕情况
月经史： 行经期（天）
初潮年龄——————末次月经（绝经）时间 月经周期（天）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主症/体征十持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
3. 现病史 （history of present illness）
科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录， 内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病 情的分析和诊疗意见等。首次查房记录应当于患 者入院7天内完成。
有创诊疗操作记录
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治 疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应 当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。
其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录…等。
4、患者有权复印或者复制
门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、 医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政 部门规定的其他病历资料。
实习医生没有处方权
★不能擅自开处方，如要开处方（医嘱）， 必须经有处方权的带教老师审核、签名。
格式及文字、言辞的要求
1、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 2、改错方法：在错字名上用双横线标示
右下 例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名 3、过敏药物名称用红笔写。
4、文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写。 5、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用 24小时制记录。
写法：2010-08-12 08:09
主要作用： 了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存
在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾 病之间是否存在着因果关系。 ★避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
6、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
7、签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。在右下角签名，如：/王××
8、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求
第二章 病历书写的种类、格式与内容 第一节 住院期间病历
二、病历的价值（作用）
1、是医疗的科学依据 2、是医、教、研的基础资料 3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据 4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据
三、法律对病历书写的要求
1、按法律规定制作病历和保管病历。 2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者
抢夺病历资料。 3、发生医疗纠纷时，----应当在患者或者
住院病历的要求及内容
1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者
★一般项目也很重要，不能马虎、草率。
例：
姓 名：张三 性 别：男 年 龄：33岁 婚 否：已婚 出生地：广东省广州市
民 族：汉 职 别：工人 入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈 述 者 ：患者 本人（可靠）
病程中单独记录。
疑难病例讨论记录
2010-08-09 16:30 参加人员：xx主任、xx教授、xx主治医师、xx科xx医 师、xx护士长 主持人：xx主任
xx医生：汇报病情
xx主治医师：
xx教授：
xx主任：小结
记录者签名
交（接）班记录
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接 班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
TBIL 188.1μmol/L, DBIL 140.2μmol/L, 尿胆红素+++。
12、初步诊断：主病、并发症、伴发病 包括病因诊断，病理和功能诊断
13、最后诊断：由主治医师确定 14、修正（补充）诊断：上级医师确定 15、医生签名：上级医师/实习医师
临床诊断的内容与格式
1.病因诊断:乙型肝炎病毒性… 2.病理解剖诊断: …肝硬化… 3.病理生理诊断: …失代偿期… 4.疾病的分型(期): …小结节性… 5.并发症的诊断: …肝肾综合征、肝性脑病… 6.伴发病的诊断：胃溃疡、慢性浅表性胃炎
阶段小结
2010-08-10 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划：
是病史的主体部分，主要内容:包括疾病的 发生、演变、诊疗的全过程。
内容全面，简明扼要 文笔流畅，符合逻辑
最少200字以上
以腹痛为例
七要素
①起病情况与时间 ②病因与诱因 ③主要症状特点 ④伴随症状 ⑤病情发展与演变 ⑥诊疗经过 ⑦发病以来的一般情况
凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括 在内。
手术安全核查记录
会诊记录
死亡病例讨论记录 手术清点记录
阶段小结
麻醉术前访视记录
交（接）班记录 术前小结
麻醉记录
转出（入）记录 术前讨论记录
麻醉术后访视记录
上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内 完成。内容包括查房医师的全名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。
若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病 史可以分段叙述或综合记录。
现病史和主诉的时间必需一致。
4. 既往史（past history）
定义:指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防
接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。
5.系统回顾 (review of systems)
初步诊断
1.乙型肝炎后小结节性肝硬化（失代偿期） 肝肾综合征 肝性脑病
2.胃溃疡 3.慢性浅表性胃炎
初步诊断中的疾病排列顺序:
①本科病在前，他科病在后 ②主要疾病在前，次要疾病在后 ③原发疾病在前，继发疾病在后 ④急性病在前，慢性病在后 ⑤后遗症在前，原手术或疾病史在后 ⑥危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 ⑦花费医疗时间多的在前，少的在后
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）；
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
转入记录应单立页书写。
转出记录
患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间， 转出时间，转入科别。
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：本科病在先，他科病在后
转科目的： 转科后注意事项：