医疗质量检查考核规范分值表

医疗质量考核规范（科室篇）共55分
被考核
科室考核规范考核方法扣分规范
加分规范
临床科室服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解完成任务情况，
查看医疗统计.
科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2
分/季度
认真执行科主任负责制，定期布置检查工作.（5分）查科务会工作记录. 未召开科务会一次扣科室1分.
三
级
医
师
负
责
制
一、每周大查房：（5分）
1、由科主任主持，时间自定.
2、应逐床查看病人，危重和疑难病例为重点.
二、每日早、夜查房：
1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班
医师主持.
2、以医疗处理为主.
三、查房记录：（3分）
1、下级医师应如实记录上级医师对病情地分析
及处理意见，要体现上级医师查房地指导作用.
2、上级医师要对查房记录进行审核并签名.
询问病人，抽查病历. 一、每周大查房缺一次扣科室2
分.
二、查房记录不完善，每份扣1
分.未审核签名，每次扣1分.
三、上级医师查房未能体现指导
作用，每次扣1分.
制度落实有力，病历记录
100%体现制度落实情况地
加2分/季度
1 / 13
被考核
科室考核规范考核方法扣分规范
加分规范
临床科室疑
难
、
危
重
、
手
术
病
例
讨
论
一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术
病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢救及
治疗方案.（3分）
二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主
持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记入病
历.（2分）
三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况，
选择适当病例至少举行一次病案讨论.
查各种讨论记录本及
病历.
一、未安排讨论一次扣科室1分.
二、讨论记录不规范扣科室1分.
三、讨论未记入病历中一份扣1分.
死
亡
病
例
讨
论
一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主
持，医护人员参加.涉及其他科室，应邀请有关
科室共同讨论.必要时须请医务科参加.（2分）
二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病
例须及时讨论.尸检病例二周内讨论.（1分）
三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；
意外死亡病例应由科主任签字.（1分）
查死亡病例讨论记录
本及病历.
一、无正当理由未进行讨论者扣2
分.
二、被涉及科室未按邀请参加，一
次扣2分.
三、讨论记录不规范扣1分.
2 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
临床科室手
术
审
批
一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由
经治医师书写术前小结或术前讨论.
二、各级医师应执行《手术分级和批准权限》
地规定，认真审核，由审批人签名.
三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申
请.科主任签字报医务科，业务院长审批.
（5分）
抽查手术病历. 一、１份未写术前小结或术前讨论
扣1分（急诊病历除外）.
二、无手术审批人签字，１份扣2
分.
三、重大手术、新开展手术未经审
批扣5分，责任由科室承担.
院
内
外
会
诊
一、科内会诊：由科主任主持，经治医师做好
会诊记录.
二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单，
上级医师签名，被邀科室在24小时内完成会诊，
将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名.
三、急诊会诊：以电话通知，院内急会诊到位
时间<10分钟.
四、院内会诊：由科主任主持，医务科参加，
经治医师做好会诊记录.
五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整
理后记入病历，并经上级医师审核签名.（4分）
查病历及会诊记录本.
了解其它科室反映.
一、未完成会诊一次扣2分.
二、未按规定作记录一次扣2分.
三、院内急会诊不及时一次扣2
分.
3 / 13
被考核
科室考核规范考核方法扣分规范
加分规范
临床科室医
疗
安
全
一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度
等，凡发现缺陷应如实记录.
二、加强缺陷经管，出现问题及时处理，发生
重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取
医疗救治措施地同时应及时向医务科报告.
三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签
署知情告知（同意）书.
四、传染病及时报告.（共4分）
查病历、差错事故登记
本、传染病报告.
一、缺陷无登记扣1分.
二、一般差错未及时处理扣1分.
三、未告知或未签署知情告知（同
意）书，每次扣1分.
五、传染病每漏报、迟报一次扣2
分.
质
量
管
理
一、制定科质量经管方案，定期进行质量检查.
二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进
措施.
三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记
录.
四、门诊就诊病人、住院病人登记工程齐全、
完整.
五、严格执行本科室《疾病诊疗规范》并定期
优化改进.
六、诊断依据充分.
（共10分）
查质量经管方案；
查质量检查记录；
查质量经管小组工作
记录本（质控本）；
查现病历.
一、无质量经管方案扣2分.
二、未定期进行质量检查扣1分.
三、对存在问题未采取措施扣1
分.
四、登记每缺一项扣1分，内容
不完整扣1分.
五、科室质控员病历质量控制不
合格，科室病历经总质控审核合
格率每降2%扣1分.
病历质量经管，科室能积极
配合病案部门，及时改正完
善病历加2分/月.
病房中医治疗率达到70%
加2分/月
4 / 13
被考核
科室考核规范考核方法扣分规范
加分规范
急诊科服从医疗行政经管，积极完成领导布置地各项救护任
务.能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解科室经管和任务
落实情况.
科室经管不良地不得分，任务完
成不好或不能积极配合职能科室
工作地每次扣1分，不能及时报
送信息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2
分/季度
认真执行科主任负责制，定期布置检查工作.（5分）查科务会工作记录. 未召开科务会一次扣科室2分.
严格执行首诊负责制，接诊迅速，抢救及时，不得以
任何理由推诿病人.（10分）
了解病人情况；
查看抢救记录.
延误抢救时机或推诿病人不得分. 受到表扬加分（祥见后）
急诊抢救、留观病人，均应书写完整地抢救（留观）
病历，非抢救、留观病人应书写门诊病历.（5分）
查急诊登记及病历. 未写病历每例扣2分.
记录不及时、记录不规范每处扣1
分.
一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故地发生.
二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情
告知（同意）书.
三、传染病及时报告.
（5分）
查病历、差错事故登记
本、传染病报告.
一、缺陷无登记扣1分.
二、一般差错未及时处理扣2分.
三、未告知或未签署知情告知（同
意）书，每次扣1分.
四、传染病每漏报、迟报一次扣2
分.
认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度，总结
经验教训，提高医疗质量.（5分）
查各种讨论记录或病
历.
一、未安排讨论一次扣科室2分.
二、讨论记录不规范扣科室2分.
三、讨论未记入病历中一份扣2
分.
5 / 13
被考核
科室考核规范考核方法扣分规范
加分规范
急诊科医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术，掌
握各科常见急症病人地急救程序，并积极进行维持生
命体征抢救，不得以专业分工为由延误抢救时机.
（10分）
考核医务人员掌握操
作程序和现场抢救能
力.
掌握不熟练每人每次扣5分；任
何理由延误抢救时机不得分.造成
后果按相关规定处理.
现场抢救，有条不紊，参与
人员能积极主动，互相配合
确保抢救成功加5分.
认真执行值班制度，交接班制度.（5分）查值班在岗情况；
查交接班记录.
6 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
手术麻醉科服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解任务完成情况. 科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2
分/季度
严格执行各项规章制度，各种记录完整准备及时.
（5分）
查看各种记录. 记录缺一种扣2分.
记录不完整缺一项扣1分.
认真执行科主任负责制，定期布置检查工作.（5分）查科务会工作记录. 未召开科务会一次扣科室2分.
严格执行麻醉前访视和术后随访制度，重大手术要参
加术前讨论.（5分）
查看有关记录；
询问陪侍人及病房医
生.
一次做不到扣1分.
严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严密
观察，认真记录，随时处理各种险情，确保病人安全.
（10分）
不定期抽查，查看麻醉
记录单.
违犯操作规程不得分.
麻醉记录单填写符合要求，内容完整，清楚.（5分）查麻醉记录单. 一份不合格扣1分.
麻醉、急救药品及剧毒药品要固定品种、数量，专柜、
专人保管，用后及时补充.（5分）
查药品及登记本. 不符合要求一项不得分.
严格执行各种查对制度，加强缺陷经管，发现问题及
时处理；加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署
知情告知（同意）书.（10分）
不定期抽查，查差错事
故登记、病历.
一、缺陷无登记扣2分.
二、一般差错未及时处理扣2分.
三、未告知或未签署知情告知（同
意）书，每次扣2分.
7 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
放射科服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解完成任务情况.
查医疗统计.
科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2
分/季度
认真执行科主任负责制，定期布置检查工作.（10分）查科务会工作记录. 科务会缺一次扣２分.
各级人员坚守岗位，分工明确，密切协作，执行集体
阅片制度，对疑难病例应进行认真讨论.（10分）
不定期抽查.
查疑难病例讨论记录
本.
集体阅片执行不好一次扣1分.
加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知
（同意）书.（5分）
查病历. 未告知或未签署知情告知（同意）
书，每次扣2分.
报告单书写规范，字迹清楚，诊断确切.
（10分）
抽查报告单. 报告单不合格每份扣1分. 报告单100%合格加2分各种检查申请单保存完整（10分）查资料. 保管不善，丢失1份扣1分.
8 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
检验科服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解完成任务情况.
查看医疗统计.
科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2
分/季度
落实科主任负责制，定期布置检查工作.（5分）查科务会记录本. 未按时召开科务会每次扣2分.
1、制度健全，职责明确，坚守工作岗位.
2、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情
告知（同意）书.（5分）
看各项制度.
不定期抽查.
1、制度不健全扣2分
2、未告知或未签署知情告知（同
意）书，每次扣2分.
物品摆放整齐，标志明确，各项操作符合要求，有严
格地质控制度.（5分）
不定期抽查. 物品摆放及操作不符合要求扣1
分.
标本收集，准确无误，处理及时，有查对制度，无标
本丢失.（10分）
不定期抽查. 标本处理不及时扣5分.
丢失标本不得分.
检验报告及时准确，各项报告均需建立原始登记备
查，对可疑报告主动和临床联系.（10分）
查登记本及检验报告
本.
无登记扣1分，报告单不合要求每
张扣1分.
报告单100%合格加2分
严格执行临床输血各项经管制度，发放血液要严格查
对.（10分）
查各种登记、记录本. 未查对或无登记记录，发错血不得
分造成不良后果按有关规定处罚.
9 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
功能科服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（15分）
了解完成任务情况. 科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2分
/季度
落实科主任负责制，定期布置检查工作.（10分）查看科务会记录. 科务会缺一次扣2分.
坚守岗位，密切协作，严格执行各项质量经管制度.
（10分）
报告及时，准确，书写规范，各项检查要有原始登记.
（10分）
了解科室及病人情况，
查报告单及各种登记.
延误检查每次扣5分.
报告单书写不符合要求每份扣2
分.
报告单100%合格加2分
加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知
（同意）书.（10分）
不定期抽查. 一、操作不符合要求每次扣1分.
二、未告知或未签署知情告知（同
意）书，每次扣2分.
10 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
药剂科服从医疗行政经管，按时完成各项任务和技术指标.
能够及时向医政部门报送信息资料.（10分）
了解完成任务情况. 科室经管不良地不得分，任务完成
不好或不能积极配合职能科室工
作地每次扣1分，不能及时报送信
息资料扣2分.
经管严格，能积极及时完成
医务部门指令性工作加2分
/季度
落实科主任负责制，定期布置检查工作.（5分）查看科务会记录. 缺一次扣2分
做好药品供应，保证药品质量，做好新药介绍.
（5分）
抽查. 不符合要求每项、次、种扣5分. 能够及时了解临床需求，保
障临床供应加5分/季度毒、麻、剧、精神药品实行“专人、专方、专柜、专帐、
专册”经管，抗生素合理使用.（10分）
抽查. 不符合要求不得分
抗生素使用不合理每方扣1分
严格执行各项经管、查对制度，做好处方统计归类.
（5分）
不定期抽查. 处方调剂不符合要求，每方扣1
分,无原因造成药品过期发现一次
扣5分.
一、抢救用药优先投放，坚守岗位，杜绝差错事故.
二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情
告知（同意）书.（10分）
了解科室反映.
查差错事故登记.
一、抢救药品投放不及时不得分，
二、缺陷无登记扣1分.
定期检查处方，定期进行处方点评，有记录，有反馈.
处方合格率大于95%，划价准确率大于95%，处方出
门差错率小于１/万，汤药处方称量误差小于土5%.
（10分）
不定期抽查. 一项不达要求扣5分. 经过处方点评，使医院处方
合格率得到明显提升加5分
/季度
医疗质量考核规范（总篇）共45分
11 / 13
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
临床、医技科室注重医疗安全，提升医疗服务能力和质量（20分）1、随时抽查各门诊及
科室
2、查看患者投诉记录
1、脱岗、旷工检查一次扣2分，
2、请假未明确标示致患者不满地
一次扣2分，
3、服务态度差工作时间与患者发
生争执扣10分（不计原因）
4、患者有效投诉一次不得分
5、发生重大医疗过失或医疗事故
引发医疗纠纷按有关规定处理.
受到患者公开表扬（表扬
信、锦旗、牌匾等）加5
分/次
门诊病历和处方合格率（10分）随时查门诊病历、处方病历不合格发现一份扣1分，
处方不合格发现一份扣1分
门诊病历和处方合格率
达到100%加5分/季度
积极承担并圆满完成医学院校教案任务和进修生带
教任务.进修、实习人员，科室有专人经管，且有带教
计划，并组织实施.（2分）
查带教计划等资料、记
录
无带教计划扣1分；
无带教记录扣1分.
严格病历书写地经管，对进修、实习生书写地病历、
病程及各种记录带教老师要认真修改并签字.各项操
作、示教严格、规范.（2分）
抽查病历.
并查技术操作.
带教老师病历修改不认真、无签字
每处扣1分.
被考核
科室
考核规范考核方法扣分规范加分规范
12 / 13
临床、医技科室实习生科室实习结束时要进行出科考试，并认真负
责，实事求是写出鉴定.（2分）
抽查实习生对于实习生反映不负责任地带教
老师，经医院核实后不得分.
对于实习生反映优秀地
带教老师，加2分.
坚持每周一次地业务学习，按时参加医院业务学习讲
座.（4分）
查业务学习记录、教案
及笔记；
查参加医院学习人员.
科内学习缺一次扣1分.医院组织
学习缺一人扣1分.继续教育一人
不合格扣1分.
全员参加加1分，
积极配合临床开展新工程，为临床提供可靠地诊断依
据.（5分）
了解各科室. 不主动扣1分. 能够积极配合临床科室
工作加2分，开展新技术
加5分，
论文在国家级刊物发表
加2分，省级加1分.
13 / 13。