CKD-ND肾性贫血的铁剂治疗

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谢谢！
铁治疗的目标
维持 减量 停用
SF>200ug/l TSAT>20%
SF>800ug/l SF>500ug/l TSAT>50%
2012
铁指标的监测
2.2.1 在促红素治疗期间，评估铁状态（SF 和TSAT）至少 每3个月一次，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用
（未分级）
2.2.2 在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时， 或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时， 应更加经常检测铁指标（SF 和TSAT）（未分级）

ESRD病人：血红蛋白与生存率
1.0 0.9 0.8 累积生存率 0.7 0.6 0.5 0.4 Hb≤8.8g/dL Hb>8.8g/d L P=0.03 N=432
0.3
0.2 0.1 0 0 60 6 12 18 24 30 36 42 48 54
时间(月)
加拿大荟萃研究，432个ESRD病人 血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍
K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333
静脉铁剂治疗的作用与优势
1
常规使用小剂量 静脉铁比口服铁 能更好预防铁缺 乏和促进红细胞 生成
2
常规使用静脉铁 剂（如小剂量、 每周给予）来预 防功能性和绝对 性铁缺乏，促进 红细胞生成
治疗后铁指标的变化（2012.5）
TAST 35.6%
铁 指 标
SF 302ng/l
治疗后HGB的变化
2012.2 2012.3 2012.5 2012.8
69g/l
88g/l
122g/l
124g/l
使用静脉铁剂的注意事项
首次用药准备急救措施， 应对严重不良反应！
感染期间避免静脉补铁
小结
1 CKD-ND患者口服铁效果欠佳，可改为 静脉补铁 绝对铁缺乏的CKD-ND患者静脉补铁 效果好 本患治疗过程中未诉特殊不适
K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333
治疗方案 补铁
口 服
静 脉
CKD-ND使用静脉铁剂纠正贫血有效
FIND-CKD 研究对象：对于CKD-ND贫血患者 研究目的：长期使用口服或静脉铁剂是否影响促红 素的使用？
铁缺乏的类型、原因和治疗
类型
实验室检查
原因
血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短
EPO刺激红细胞生成 铁储存大量消耗 铁储存正常也可发生
治疗
绝对性 缺铁
功能性 缺铁
SF<100ng/ml TSAT<20％
静脉铁剂 治疗
静脉铁剂 治疗 减少EPO 用量
SF在100-700ng/ml TSAT可能<20％
病案分享----
CKD-ND肾性贫血的 铁剂治疗
成都医学院第一附属医院肾脏内科 王少清 汪力 高芳
病案回顾

陈某，女性，76岁 诊断---糖尿病、高血压病、慢性肾衰、肾性贫血
病情 病史简介 简介
• 4月前（2011.10）门诊检查发现血Cr 325umol/l，HGB 65g/l，SF 12ng/ml， TSAT 12.8% • 诊断：糖尿病、高血压病、糖尿病肾病、 慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、 CKD5期 • 药物治疗
治疗方案：蔗糖铁
每3月复查HGB、铁指标
每半月输注1次，每次100mg
治疗4周后，复查HGB、铁指标
每周输注3次，每次100mg
给药15min后，观察 无不适，输பைடு நூலகம்液
首次用药，25mg静滴行过敏试验
体重 HGB目标值及实际值
总铁需要量1100mg
体重：55kg 目标值：110g/L（ KDOQI） 总缺铁量【mg】=体重【kg】X【Hb目标值-Hb实际值】【g/L】X0.24+500mg【贮存铁量】
HGB 69g/l HCT 22.4% SF 29.6ng/ml TAST 14.5%
肾性贫血的原因
EPO 不足 红细胞 寿命缩短
促红素1万u 1/周 规律使用 4月
血中存在 严重甲旁亢 PTH 12 pg/ml；Ca 1.2mmol/L；P 1.3mmol/L 抑制物质
肾性贫血
继发感染
WBC5.5 x 10^9/L，N 51.1%
病案回顾
降肌酐
控制血糖、血压 2012.2复查：
纠正水电解质 酸碱紊乱
EPO 3000-1万 1/周 叶酸、维生素B12 多糖铁复合物胶囊 150-300mg QD
治疗4月
HGB 69g/l HCT 22.4% SF 29.6ng/ml TSAT 14.5%
慢性肾脏病贫血治疗的目标
未达到靶目标!?
非透析慢性肾脏病患者 除外CKD 5D的慢性肾脏病患者
结论：静脉输入铁剂对于CKD-ND病人是 有效的，可纠正患者贫血，可减少促红素 用量，甚至不需促红素的治疗！
Macdougall IC J Ren care 2009;35 (suppl 2)8-13
铁剂改善血红蛋白：静脉Vs口服？
1.0
静脉铁剂与口服铁剂相比 血红蛋白的改善* (g/dL)
2012
哪些患者需要使用静脉铁剂治疗？
CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月， 没有采用促红素治疗，为升高HGB， 且SF ≤500ug/l，TSAT ≤30% CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月， 采用促红素治疗，为减少促红素用量 和升高HGB，且SF≤500ug/l， TSAT ≤30%
建议静脉 铁剂治疗！
贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素
Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61
肾性贫血的原因 ---尿毒清
胰岛素降糖
缺铁!？
促红素1万u 1/周 规律使用 4月
2012.2复查：
拜新同降血压
治疗4月 HGB升高 ∆ 4g/l
促红素1万 1/周 叶酸、维生素B12 多糖铁复合物胶囊 300mg QD
0.83* 0.8 0.6
* P<0.05
0.4
0.2 0.0
透析患者
(7项研究，N=445)
0.31*
慢性肾病患者
(6项研究，N=762)
13项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是 慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！ Rozen-Zvi B, et al. AJKD 2008; 52(5):897-906.
HGB达标的意义

改善CKD患者的生存率
1.00 0.95 生存概率 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0 Log水平测试： p=0.0001 110-119g/L <100g/L 100109g/L 33 36 120129g/L 血红蛋白 ≥130g/L
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 时间(月)
营养不良 缺铁
SF 29.6ng/ml TSAT 14.5% 白蛋白39 g/L 维生素B12 426pg/ml 叶酸>20 ng/mL
CRF缺铁的发生率高

根据瑞金医院、华山医院等7家医院的 统计报告460例CRF患者，缺铁的发 生率为77.6% 绝对缺铁发生率为5.65% 相对缺铁发生率为65.43% 铁储存低下为6.52%
中华内科杂志 2000年（39）6：380-383
铁缺乏的类型和原因
类型
实验室检查
原因
血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短 EPO刺激红细胞生成 铁储存大量消耗 铁储存正常也可发生
绝对性 缺铁
功能性 缺铁
SF<100ng/ml TSAT<20％
SF在100-700ng/ml TSAT可能<20％