健康评估第二章 问诊

心肌梗死共享案例1分析2：本阶段评估重点应在询问郭先生及其邻居对其主要症状的特点、诱因、起病情况、有无自服药物及其效果，以及有无恐惧、焦虑等心理问题等。至于其他内容可待郭先生病情缓解后在24h内补充完整。
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容
一、 一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、 主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二 常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二 疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。
3. 腹痛多为腹腔内脏器病变引起，也可由腹腔外疾病或全身性疾病引起（1） 急性腹痛 （2） 慢性腹痛
任务二 疼痛
【病因】
任务二 疼痛
【临床表现】不同病因所致的疼痛，其起病缓急、部位、性质及持续时间等不相同。1. 头痛 2. 胸痛 3. 腹痛
任务二 疼痛
请根据心肌梗死共享案例1设计恰当的问题，并扮演郭先生、护士等角色开展问诊练习。
简述问诊的主要内容、方法及技巧。
项目一 护理问诊
项目二 常见症状群（一）
学习目标
案例导入案例2-2-1 大娄，男性，37岁，快递员。某天冒雨工作后出现咽痒、鼻塞，次日中午出现发热，自测体温为39.1℃，伴右胸局部疼痛，咳嗽时加剧。因其一直想攒钱为女儿添置一架钢琴，自觉身体结实，故仍带病坚持上班，仅服用维C银翘片。近3d，体温维持在39.1～40.1℃，下午2点体温最高，且咳嗽日益加重，有铁锈色痰，自觉疲惫、精神欠佳。大娄开始担心，遂来院就诊。既往体健，无结核病等传染病接触史、无药物过敏史。烟龄20余年，约5支/天，喜饮啤酒。请问：针对大娄的情况，护士就发热和疼痛两个症状可以从哪些方面进行问诊？推断其病因是什么？发病有什么特点？还需补充哪些内容？其主要健康问题、护理诊断是什么？
诊断、治疗与护理经过包括用药史、用药剂量与疗效；有无采取物理降温措施及疗效。
案例221分析3：起病初，大娄低估病情严重程度，未能及时休息，随后连日高热、乏力、精神欠佳令其情绪变得日益紧张、焦虑不安。
【护理评估要点】
任务一 发热
体温过高与病原体感染及体温调节中枢功能障碍有关。
体液不足与体温下降期出汗过多和（或）体液摄入量不足有关。
【临床表现】4. 疼痛对患者的影响 患者对疼痛的反应与表达受其年龄、意志力、疼痛经历及社会文化背景的影响。剧烈疼痛者多伴有生理、心理、行为反应，包括： ①痛苦面容、大汗、血压升高、呼吸和心率增快，面色苍白，重者可发生休克； ②呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳； ③休息、睡眠障碍； ④胃肠功能紊乱，如食欲缺乏、恶心、呕吐； ⑤产生恐惧、焦虑抑郁、愤怒等情绪反应； ⑥慢性疼痛患者易出现药物滥用或药物依赖的情况； ⑦日常生活、工作、社交活动受影响。
评估与疼痛相关的健康史或诱发因素。如有无高血压、消化性溃疡、心绞痛等病史；疼痛前有无劳累、情绪激动等诱因。
疼痛的起病情况，包括部位、性质、程度、持续时间、伴随症状和体征等。
评估疼痛对患者的生理、心理、社会等方面的影响。
诊断、治疗与护理经过，重点评估止痛措施及疗效。
【护理评估要点】
任务二 疼痛
【常见护理诊断/合作性问题】
营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。
潜在并发症与惊厥、意识障碍有关。
体温过高
体液不足
营养失调：低于机体需要量
潜在并发症
任务一 发热
【相关护理诊断/合作性问题】
【概述】
疼痛（pain）是临床常见的症状，包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。痛觉是个体的主观体验，受到精神活动、情绪状态和生理因素的影响，并且总是使人感到不愉快，令人不安、焦虑和痛苦。痛反应是指机体对疼痛刺激的生理反应，如血压升高、呼吸急促、肌肉收缩及反抗逃避行为等。强烈、持久的疼痛可导致生理功能紊乱，甚至发生休克。
任务二 疼痛
角色扮演
思考题
课堂讨论
如何理解“临床工作中护士应充分认识到患者有陈述疼痛，得到完善镇痛，受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。”
任务一 问诊的内容
七、 家族史询问家族史是要了解患者祖父母、父母、兄弟姐妹及子女的健康与患病情况，是否患有相同的疾病或与遗传有关的疾病。已故的直系亲属要问明死亡原因及死亡时的年龄。八、 系统回顾系统回顾是指系统地收集患者过去和现在与身体常见疾病有关的健康状况，了解以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系，避免遗漏重要信息。护士可根据身体、心理、社会模式系统或功能性健康型态系统进行询问。
任务一 问诊的内容
四、 既往史既往史是指患者过去主要的健康问题、求医的经历及其对自身健康的态度，从中可以发现与现病史有关的线索。既往史包括疾病、外伤史、手术史、预防接种史，以及食物、药物或其他接触物的过敏史等。五、 用药史用药史除了要了解本次患者患病诊治过程中的用药情况之外，还应了解患者过去药物的使用情况，如药物过敏史、药物疗效及不良反应。
任务一 发热
【病因与发生机制】1. 病因（1） 感染性发热（2） 非感染性发热2. 发生机制（1） 致热原性发热（2） 非致热原性发热
案例221分析1大娄在淋雨受凉后出现高热、咳嗽等症状，可能是病原体通过激活白细胞释放内源性致热原引起高热。
任务一 发热
【临床表现】
任务一 发热
任务一 发热
任务一 发热
心肌梗死共享案例1分析1 现阶段郭先生可提炼的主诉为“心前区胸闷、胸痛3h”。在后续问诊中，应进一步补充信息（如有无心前区疼痛病史及发病年限，本次发作的诱因、疼痛的性质、是否服用药物等）后，主诉可调整为“发作性心前区疼痛6年，加重3h”。
任务一 问诊的内容
任务一 问诊的内容
三、 现病史现病史是指围绕主诉描述患者患病的发生、发展、演变、诊治和护理的全过程。1. 患病时间和起病情况患病时间是指从患者起病到就诊或入院的时间，现病史时间应与主诉保持一致。起病情况包括起病的急缓及在哪些情况下发生。2. 病因与诱因 询问与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪变化、起居和饮食失调等）。3. 主要症状的特点重点描述症状的性质、部位、程度、持续时间、发作频率、严重程度、加重或缓解的原因。4. 伴随症状伴随症状是指与主要症状同时或随后出现的其他症状。应描述其性质、特点及变化情况，与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应予以记录。5. 诊治护理经过应确认所用药物的名称、剂量、时间和疗效，特殊药物（激素、抗结核病药物等）应记录用法、剂量和时间。同时应了解患者的自我照顾能力和已取得的护理措施及其效果。6. 一般情况包括患病后的精神状态、食欲及体重的改变、睡眠及大小便情况等。7. 健康问题对其的影响包括疾病对患者生理、心理、社会各方面的影响及患者对健康状况的自我评价。
健康评估
第二章 问诊
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容任务二 问诊的方法
项目二 常见症状群（一）
任务一 发热任务二 疼痛
项目三 常见症状群（二）
任务三 心悸任务四 呼吸困难任务五 咳嗽与咳痰任务六 咯血任务七 发绀
项目四 常见症状群（三）
任务八 黄疸任务九 恶心与呕吐任务十 呕血与黑便任务十一 便血任务十二 腹泻任务十三 便秘
任务二 疼痛
【发生机制与分类】
2. 按疼痛发生的原始部位及传导途径分类
任务二 疼痛
1. 头痛指额、顶、颞或枕部的疼痛，见于多种疾病。（1） 颅内病变（2） 颅外病变（3） 全身性疾病（4） 神经症：
2. 胸痛多由胸部疾病引起，少数为其他部位的病变所致。①胸壁疾病 ②呼吸系统疾病 ③循环系统疾病 ④纵隔疾病
任务一 问诊的内容
六、 个人成长发展史1. 生长发育史根据患者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。对儿童来说，主要询问家长，了解其出生时的情况及生长发育情况。2. 月经史询问并记录女性患者初潮年龄、月经周期和经期天数、经血量和颜色、经期症状、有无痛经和白带情况、末次月经日期，以及停经日期和绝经年龄等。记录格式为：3. 婚姻史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。4. 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染，以及计划生育情况等。5. 个人史包括社会经历、职业及工作条件、嗜好及冶游史。具体包括出生地、居住地和居留时间（尤其是疫病流行地区）、受教育程度、业余爱好、工种、劳动环境、与工业毒物的接触情况及时间、烟酒嗜好与摄入量，以及有无其他异嗜物和使用麻醉药品、毒品等。
（续表）
案例2-2-1分析2：3d来大娄的体温维持在39.1～40.1℃，符合稽留热型的特点。
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发热的特点包括发热的时间、缓急、程度及热型。
诱因有无受寒、过度劳累、饮食不洁；有无传染病接触史、手术史、分娩史、服药史等。
伴随症状评估患者是否伴随多系统症状，如寒战、淋巴结肿大、昏迷、皮疹等。
发热对患者的影响有无食欲缺乏、口渴、皮肤干燥、体重下降、脱水等改变；有无意识障碍、惊厥、精神错乱、焦虑、精神紧张等。
项目 五常见症状群（四）
任务十四 水肿任务十五 排尿异常
项目六 常见症状群（五）
任务十六 抽搐与惊厥任务十七 意识障碍
项目一 护理问诊
学习目标
案例导入心肌梗死共享案例1 郭先生，68岁。有高血压病史40年，平素有饮酒嗜好，每天饮白酒约500g，经常喝醉后打骂家人，脾气暴躁。15年前，郭先生的妻子因受不了家暴而与其离婚，后郭先生一直孤身一人，脾气愈发暴躁。今天午后因胸闷、胸痛3h，由邻居送入院。患者面色苍白，冷汗淋漓，自诉心前区压榨性疼痛，并向左肩及背后放射。请问：护士应用哪些方法收集郭先生的健康资料，如何选择问诊时机？
任务二 问诊的方法
问诊技巧与获取健康资料的数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和健康教育等多方面。
1. 健康状况2. 文化背景3. 年龄4. 心理状况
1. 问诊前准备2. 仪表礼节3. 问诊一般从主诉开始4. 时间顺序5. 问诊进度6. 应用合适的提问方式7. 过渡性语言8. 及时反馈并核实信息9. 避免重复询问10. 避免使用医学术语询问11. 鼓励患者提问12. 承认经验不足13. 结束语
案例221分析4：大娄的右胸痛为急性疼痛，咳嗽时加重，为肺部感染引起，疼痛部位局限。从本案例中可了解到大娄为家中的“顶梁柱”，高热、胸痛已影响其正常工作，但缺乏其面容、血压、睡眠、胃肠道功能等信息，可进一步评估疼痛对他的影响，以及有无社会心理因素影响他对疼痛的表达。来自154
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评估患者对疼痛的反应与表达，注意对其面部表情等非语言行为的观察。