肝功能异常的鉴别诊断 ppt课件

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凝血功能其他指标
PTA：目前作为我国肝衰竭 INR：对于评价肝衰竭状
判断指标之一。
态具有一定的参考意义。
PT延长尚见于先天性凝血 因子缺乏、纤溶亢进、弥 散性血管内凝血、服用抗 凝药和异常抗凝血物质。
胆汁淤积性肝病的PT延长 可能是由于维生素K缺乏， （如果皮下注射10 mg维生素K，
在24 h内PT纠正或至少改善30%， 意味着肝脏合成功能完好。）
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血浆PT
• 血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶，导致血浆凝固的时间，是外源性 凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子 的能力
•PT检查结果以秒（s）表示，通常将PT超过正常对照4 s作为截断值， 用于评价急性肝损害的严重程度和预后。
•根据血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh分级，可正确判断 慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。
.肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿酮、肝活检铜染色或定量
.乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测
.甲状腺功能亢进症：甲功检测
9
.肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验
血清ALP
ALP见于肝脏、骨骼、胎盘、肠道、肾脏等脏 器
• 临床意义：
– 肝胆系统疾病： – 黄疸的鉴别： – 骨骼疾病： – 生理性升高：
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序号 HBsAg HBsAb HBeAg
1
-
-
-
2
-
-
-
3
-
-
-
4
-
+
-
5
-
+
-
6
-
+
-
7
-
-
+
8
+
-
-
9
+
-
+
HBeAb + +
-
+ -
HBcAb 临床意义
-
过去和现在未感染HBV
发生率 复检建议 （%）
10-30
临床建议
+
（1）既往感染， HBsAb尚未出 5-10 复检HBsAg 定期复查
+
（1）既往感染或注射过乙肝疫 0.5-5 /
苗，有保护力(2)急性HBV感染后
康复
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
+
（1）既往感染或注射过乙肝疫 5-15 /
苗，有保护力(2)急性HBV感染后
康复
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
+
（1）急性HBV感染或慢性HBsAg 10-15 复检HBeAg 定期复查
10
血清ALP
药物，如 苯妥英纳。
结石或 肿瘤所 致的胆 管部分 梗阻。
PSC和 PBC的早
期。
ALP升 高原因
肝外肿 瘤
肝脏浸 润性疾
病
肝外疾 病
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血清GGT（肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管）
临床意义 胆道阻塞性疾病 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化 酒精性肝炎 其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤
现或浓度低（2）恢复期HBsAg已 清除或浓度在界值下
/HBsAb
+
（1）既往感染（2）急性HBV感 2-10 复检HBsAg 定期复查
染恢复期（3）HBsAg浓度在界值 下（4） HBsAb出现前的窗口期
/HBsAb
-
（1）既往感染或注射过乙肝疫 1-6
/
苗，有保护力（2）HBcAb浓度在
界值下
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
+
（1）既往感染或注射过乙肝疫 5-15 /
苗，有保护力(2)急性HBV感染后
康复
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
+
（1）急性HBV感染或慢性HBsAg 10-15 复检HBeAg 定期复查
携带，传染性弱（2）HBeAg或 HBeAb浓度在界值下
/HBeAb
+
急性HBV感染趋向恢复，传染性 10-40 /
抽血2.0ml于干燥试管中，注意不要溶血，及时送
检
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血清Alb
临床意义
• 血清总蛋白与白蛋白升高
– 急性失水、肾上腺皮质功能亢进
• 血清总蛋白与白蛋白降低
– 肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌
– 总蛋白＜60g/L,白蛋白＜25 g/L，低蛋白血症
– 营养不良：摄入不足
– 丢失过多：肾病、烧伤、大出血
1、HBsAg阳性表示HBV感染：抗-HBs为保护性抗 体。
2、e抗原(HBeAg)
3、e抗体(HBeAb)
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乙型病毒性肝炎
4、抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙 型肝炎急性发作。 5、抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过 HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。
≥1×ULN，达到或超过10×ULN；也可出现Bil升高与ALT 和AST降低的所谓“胆酶分离”现象。
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血清Alb
正常参考值
• 总蛋白：60-80g/L
• 白蛋白：40-55g/L
• 球蛋白：20-30g/L
• A/G：1.5-2.5:1
• 标本采集注意事项
• 头天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹
妊娠期急性脂肪肝、肝梗塞等疾病。
7
血清氨基转移酶
心肌梗死
服用联苯双酯及 其结构类似物的
患者
正常成人血清
AST/ALT的比 值约为0.8，升
高可考虑：
慢性酒精性肝 病
其他严重肝病 （如肝硬化、肝 细胞损伤加重）
进行性肌营 养不良
8
血清ALT和（或）AST轻到中度升高 病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物、超声检查
– 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤
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血清Alb
• 血清总蛋白与球蛋白升高
– TP＞80g/L（高蛋白血症） – A ＞35g/L（高球蛋白血症） – 慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢
性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病
• A/G倒置
– 肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬 化、肝癌、多发性骨髓瘤
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肝功能异常鉴别
病毒引起肝损害 非病毒引起肝损害
25
常见病毒性肝炎
丙型病 毒性肝
炎
乙型病 毒性肝
炎
甲型肝 炎
戊型肝 炎
丁型肝 炎
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丙型病毒性肝炎
血液传播
母婴传播
皮肤破损和医 疗器械：
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实验室检查
抗-HCV 检测可用于HCV 感染者的筛查. 快速诊断对于抗 体阳性者，应进一步进行HCV RNA 检测。
脏
5
血清氨基转移酶
6
血清氨基转移酶
氨 基 转 移 酶 （＞ 15× ULN
常见 急性病毒性肝炎、急性药物或毒物性肝损 害。
少 自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的 活动加剧，慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝 炎病毒等其他病毒感染。
很少
急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、HELLP综 合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）、
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血清ALP水平升高
病史及体格检查
Bil、ALT、AST正常
GGT 正常
异常
非肝胆管源性 腹部超声检查并检查 和用药情况
无胆管扩张
肝脏生化指标检测异常
腹部超声检查评价是否 存在胆管扩张
否
是
抗线粒体抗体 ERCP或MRCP
否 观察3-6个月后 复查生化指标
抗线粒体抗体
ALP升高大于6个月或大于2倍 正常高限患者是否有症状是否高
携带，传染性弱（2）HBeAg或 HBeAb浓度在界值下
/HBeAb
+
急性HBV感染趋向恢复，传染性 10-40 /
弱
+
急性或慢性HBV感染，病毒复制。 5-10 /
定期复查
定36期复查
序号 HBsAg HBsAb HBeAg
1
-
-
-
2
-
-
-
3
-
-
-
4
-
+
-
5
-
+
-
6
-
+
-
7
-
-
+
8
+
-
-
9
+
-
+
12
推荐意见
GGT和ALP同时显著 升高，强烈提示ALP 升高来源于肝胆疾病。
排除正常妊娠和生长 期等生理因素以及骨 骼疾病，血清ALP明 显升高提示胆汁淤积
相关疾病。
单项ALP升高或以ALP 升高为主的肝生物化 学指标异常可见于多 种情况，需要结合氨
基转移酶、血清Bil、 GGT等指标进行综合
分析。
肝功能异常的鉴别诊断
.
1
肝脏主要功能
代谢功能：如糖、脂肪、蛋白质、核酸、
维生素、激素、胆红素等
排泄功能：如胆红素及某些染料排泄 解毒功能；如对各种化合物 生成凝血因子：纤溶物抑制因子的生成
及清除
2
肝脏血清酶分类
反映肝细胞病变和坏死的酶 反映肝、胆淤滞的酶 反映肝纤维化的酶 反映肝细胞合成功能的酶
弱
+
急性或慢性HBV感染，病毒复制。 5-10 /
定期复查
定37期复查
序号 HBsAg
HBsAb HBeAg
HBeAb
HBcAb
临床意义
复查建议 临床建议
6
+
+
-
-
+
(（2） HBeAg/HBeAb浓度 复查，且 定期复查
低(3)亚临床型感染早期
HBcAb不稀
（4）不同亚型HBV二次感 释
染(5)抗原抗体转化期
染恢复期（3）HBsAg浓度在界值 下（4） HBsAb出现前的窗口期
/HBsAb
-
（1）既往感染或注射过乙肝疫 1-6
/
苗，有保护力（2）HBcAb浓度在
界值下
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
+
（1）既往感染或注射过乙肝疫 0.5-5 /
苗，有保护力(2)急性HBV感染后
康复
浓度低于 100mIu/ml 加强疫苗
340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L为不完全梗阻 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 < 85 ummol/L 溶血性黄疸
17
血清Bil
引起高胆红素血症的常见病因见表
18
血清Bil
病毒性肝炎患者，血清Bil浓度越高肝细胞损害越重。 酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5倍提示预后不良。 PBC患者中Bil水平持续升高提示预后不良。 肝衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高，每天上升
7
+
+
_
+
-
（1)亚临床型或非典型感 复查，且 定期复查
染（2） HBcAb经生理盐水 HBcAb不稀
稀释低于下限
释
8
+
+
-
+
+
（1)亚临床型或非典型感 复查
定期复查
染(2)抗原抗体转化期
HBsAg/Ab
9
+
+
+
-
+
（1)亚临床型或非典型感 复查HBsAb 定期复查
染早期(2)抗原抗体转化期
（3）HBsAg免疫复合物， 新的不同亚型感染（4）表 面抗体假阳性
（1) 非典型急性感染（2）感 染早期， HBsAg 低于检测下限 （3） 假阳性
复查，且 HBcAb不 稀释
定期复查
（1）急性感染中期（2）HBsAg 低于检测下限（3）抗原抗体转 化期（4） 假阳性
复查，且 HBcAb不 稀释
定期复查
13 -
+
-
+
-
（1） HBcAb经生理盐水稀释低 复查
肝外病因？
肝炎病毒血清学标志物阴性 肝炎病毒血清学标志物阳性 肝脏占位？ 胆道病变？
饮酒、应用肝损害药物、 糖尿病、肥胖
检查病毒DNA
戒酒、停药、控制血 糖和体重3-6月后复查 抗病毒治疗
或观察
仍异常 逐渐下降直至正常
观察
其他原因引起的肝病
.自身免疫性肝病：自身抗体检测 .血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测
度怀疑肝病
按ALT等升高处理、肝活检， 必要时行MRCP
是
14
血清Bil
17—34 mol/L 隐性黄疸 34—170 mol/L 轻度黄疸 170—340 mol/L 中度黄疸 大于340 mol/L 重度黄疸
15
胆红素
判断黄疸的类型
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸
16
胆红素
血液、母婴、传播。
31
乙型病毒性肝炎
有效的预防措施：乙肝疫苗的使用。
32
乙型病毒性肝炎
职业暴露
主动免疫、被动免 疫
血清学检测
33
乙型病毒性肝炎
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、 抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。
3
常用肝脏生物化学试验主要包括
1.
丙氨酸氨基转移酶（ALT）、
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、
碱性磷酸酶（ALP）、
γ-谷氨酰转移酶（GGT）、
胆红素（Bil）、
白蛋白（Alb）
凝血酶原时间（PT）等。
4
血清氨基转移酶
ALT 存在于肝脏，骨骼肌，肾脏及心肌。 AST 存在于心肌，肝脏，骨骼肌，肾
10 -
-
+
-
-
（1) 非典型急性感染（2） 复查，且 定期复查
感染早期， HBsAg 低于检 HBcAb不稀
测下限（3） HBcAb经生理 释
盐水稀释低于下限（4）假
阳性
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序 HBsAg 号
11 -
HBsAb -
HBeAg +
12 -
-
+
HBeAb -
+
HBcAb +
+
临床意义
复查建议 临床建议
HBeAb + +
-
+ -
HBcAb 临床意义
-
过去和现在未感染HBV
发生率 复检建议 （%）
10-30
临床建议
+
（1）既往感染， HBsAb尚未出 5-10 复检HBsAg 定期复查
现或浓度低（2）恢复期HBsAg已 清除或浓度在界值下
/HBsAb
+
（1）既往感染（2）急性HBV感 2-10 复检HBsAg 定期复查
以确定是否为丙型肝炎患者.血清抗-HCV 滴度越高， HCVRNA 检出的可能性越大。
抗原检测:在缺乏HCVRNA 检测条件时，可考虑进行HCV 核心 抗原的检测，用于慢性HCV 感染者的实验室诊断。
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丙型病毒性肝炎
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丙型病毒性肝炎
• 干扰素联合利巴韦林 • DAAS直接抗病毒药物