后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合与体会

后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合与体会
关键词后腹腔镜肾囊肿手术配合
我科2004年8月~2006年11月开展后腹腔镜肾囊肿去项术13例，均获满意疗效。

现报告如下。

资料与方法
一般资料：本组患者13例，男6例，女7例；年龄38~64岁，平均50岁。

腰部酸胀不适8例，体检发现5例。

术前经B超、CT等检查确诊为肾囊肿，囊肿直径5~10cm，其中双侧肾囊肿2例。

结果
13例均顺利完成手术，术后留观3天出院，获满意疗效。

护理
（1）术前护理：器械与物品准备：一般器械准备包括普通器械、腹腔镜下器械以及一次性物品。

特殊器械：腹腔镜仪器（摄像机、显示器、气腹机、冷光源、高频电刀、冲洗、吸引装置），超声刀。

普通器械采用高压蒸气灭菌，腹腔镜下器械采用2%碱性戊二醛溶液浸泡消毒10小时以上，超声刀、光源线、气腹管采用福尔马林熏蒸消毒24小时，摄像头及超声刀的导线用无菌关节镜套包裹。

(2)术中配合与护理:①麻醉与体位患者进入手术室后，护士要主动热情与其交谈，了解各项术前准备是否完善，缓解其紧张心情，尽快适应手术室环境。

采用18G或20G静脉留置针，在避开测量血压的另一侧上肢开通静脉，既便于术中输液调控，又可避免由于后腹腔镜手术CO2气腹使下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻。

配合麻醉医师实施全身麻醉，麻醉成功后行体位安置，患者取健侧卧位，并根据需要采取头高脚低位。

在腋下、腰下垫1海绵垫（15cm×40cm），双膝间垫1海绵垫（35cm×45cm），以防肢体受压。

尽量暴露手术野，用束缚带固定患者双下肢，松紧适宜，以容下1拇指空隙为宜，检查尿管是否通畅，粘贴好电极板。

②手术过程与配合：器械护士将所用器械用生理盐水冲净擦干，有序放置，并熟练配合手术医师完成以下手术过程：a.常规手术区域皮肤消毒铺巾，同手术医师一起与巡回护士准确连接各种仪器的导线、部件，调节各种参数，使之处于工作状态。

b.在腋中线髂嵴上2cm处作1.5cm横形切口，用血管钳钝性撑开皮下组织和肌层，达到腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，放入用双层乳胶手套自制的气囊（与一引流管连接），向气囊注气500~800ml，压迫3~5分钟，以扩大腹膜后间隙，并压迫止血。

放出手套内气体，抽出手套，放入10mm套管，全层缝合套管周围切口，以防漏气，经套管向腹膜后腔注入CO2，腹膜后腔压力控制在1.47~1.73kPa，置入腹腔镜，直视下分别于肋下腋前线和腋后线处建立2个操作孔。

在腹腔镜监视下置入抓钳和超声刀。

在腰大肌肌膜前方钝性撕开
Gerota氏筋膜，在肾脏表面用超声刀切割分离直至肾囊肿处，抓钳提起囊壁，超声刀切开囊肿壁，吸尽囊液，切除大部分囊壁，囊壁边缘用超声刀止血，残留囊壁出血点电灼，检查有无活动性出血及其他病变，必要时用钛夹外翻折叠囊壁边缘以防止囊壁边缘粘连。

经10mm套管放入乳胶引流管于残留囊肿窝下方。

排尽后膜腹腔内CO2气体，缝合切口，消毒后贴上皮肤胶带及敷贴，切除的囊壁均送病理检查。

（3）术中监护：①术中严密监测患者的生命体征及SPO2的变化，发现异常及时向麻醉医师及手术医师报告，做好应急处理。

②密切观察手术过程，随时调整显示器的光亮及对比度。

根据手术要求，正确调整仪器参数，以保证手术的顺利进行。

（4）术后器械清洁与保养：腹腔镜、超声刀器械精细、贵重，若养护不当就会影响手术，故应由专人负责清洗和保养。

术后器械立即用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留物质，擦干，将内镜器械置于多酶溶液中（1∶200）浸泡5分钟，再用超洗机超洗10分钟，然后再用流水清洗器械各部件。

管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划镜面，洗净后擦干，置于2%碱性戊二醛液中浸泡20~30分钟，再次流水冲洗干净，擦干上油分类放入专用器械柜内无尘保存备用。

摄像头、内窥镜、光纤镜面禁用粗糙物品擦拭，需用专用纸清洁。

各仪器旋钮恢復零位，摄像头及超声刀的导线、冷光源、纤维光缆等避免折成锐角，应大圈缠绕，以延长其使用寿命。

讨论
后腹腔镜肾囊肿去项术与开放手术相比，患者创伤轻、痛苦少，且术后体力恢复快，手术时间相对较短，一般30分钟左右完成。

治疗彻底，愈合后无明显瘢痕及并发症，一般术后6~8小时即可下床，3天出院。

由于微创手术精度较高，充分术前准备及默契熟练的术中配合是手术顺利完成的一个重要环节。

因此，我们有如下几个方面的体会：①术前应仔细检查各仪器及器械是否处于完好备用状态，巡回护士要熟练掌握仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项。

超声刀使用时，要准确及时调整好主机的输出功率，以达到最佳切割止血效果，一般选择能级为3档。

②熟练掌握电控手术床的使用，及时调整体位。

③正确调节人工气腹参数，后腹腔镜术使用CO2气腹。

术中应控制通气速度，调节气腹压力在1.47~1.73kPa。

压力过高可刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经反射，而导致心律紊乱、血压下降、心跳骤停。

因此，要密切观察病情变化，监测生命体征。

若术中CO2压力过高，气体向软组织扩散，可产生皮下气肿；CO2积聚在膈下刺激膈神经，出现反射性肩背部酸痛。

④严格无菌操作，所用器械采用高压蒸气灭菌及高效熏蒸及浸泡消毒灭菌。

所有参与手术者术中均应加强无菌概念。

自制气囊放入腹膜后间隙时动作轻柔，避免破损。

我们在手术开展初期采用水囊撑开腹膜后间隙，但如水囊破裂，不仅会造成腹膜后间隙大量积液，导致解剖关系辨认困难；也使布类潮湿增加了感染的机率。

故改用气囊扩张，效果良好。

⑤器械护士必须熟悉手术步骤，掌握肾脏的局部解剖和腹腔镜器械功能、用途，以及正确的安装及保养方法。

术中密切观察监视器，关注手术步骤，准确及时将手术器械
传递给手术医师，缩短手术时间，最大限度减轻患者的痛苦。

参考文献
1 丘少鹏，郑真立，曾金云，等，经后腹腔镜手术在泌尿外科应用中国内镜杂志，1998.4（1）：27
2 李宁，经后腹腔行膜腔镜下肾脏手术的配合.护士进修杂志，2005，20（3），277~278
3 张美容，腹腔镜手术气膜过程的护理管理.护士进修杂志，2002，17（3），222~223。