青光眼患者的用药监护

中国乡村医药
青光眼患者的用药监护周　璐　王延东
青光眼是以视神经萎缩和特征性视野缺损为特征的疾病，是不可逆性致盲性眼病最主要的原因。

本文拟从不同的切入点对青光眼患者的用药监护进行分析。

1　面对面指导用药，提高患者用药依从性
药物降眼压是目前治疗青光眼最主要的方法。

青光眼患者一旦确诊需要终身用药，多数患者需长期使用两种及以上的药物，提高患者依从性是治疗的关键因素。

青光眼患者依从性差，受治疗方法、药物、对疾病的认知、家庭和社会、医务人员等的影响[1]。

我们在药学查房中发现，有三成的住院患者滴眼液使用方法不当，如眼睛或睫毛接触到滴眼液瓶；半数以上的患者滴眼后未按压下眼睑；几乎所有患者认为，局部使用滴眼液不会产生全身不良反应；还有相当一部分患者认为，滴眼液每次用得越多，眼压降得越快。

为了帮助患者纠正用药误区，我们制作了青光眼合理用药动画视频，内容包括什么是青光眼、青光眼的危害、正确的滴眼液用药方法、遵医嘱治疗的重要性及不同降眼压药可能引发的不良反应等。

同时，手把手地教患者正确滴眼，用拇指和中指持倒置的滴眼液瓶，把手放在额头，空闲出的中指按压瓶底，挤出1滴入眼，另一手示指向下拉下睑，嘱患者眼睛向上看，滴入药液。

嘱患者给药和给药后手指轻轻按压内眦与鼻子间，保持3～5分钟，减少药液的全身吸收，保持房水中药物浓度提高疗效。

根据每种药物不同的特点给予个性化指导，包括用药次数、用药时间和用药种类。

对使用卡替洛尔、噻吗洛尔滴眼液患者，嘱出院后定期复诊，因此类药物有短期脱逸及长期漂移现象，开始眼压下降40%或更多，但几天或几周后作用降低，眼压缓慢上升[2]；对滴用酒石酸溴莫尼定滴眼液患者可每日3次，卡替洛尔滴眼液最多每日2次，由于每日2次已足够阻断眼部的肾上腺素受体，多滴反而会增加心血管系统和呼吸系统的不良反应；曲伏前列素、拉坦噻吗滴眼液等前列腺素类滴眼液每日1次即可，若增加剂量会失去受体的选择性，反而升高眼压，激发炎症。

2　原发性开角型青光眼合并高血压的合理用药目前，常用的降压药有β受体阻滞药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制经（ACEI）、血管
作者单位：315040　宁波市眼科医院药剂科（周璐）；广州，中山大学中山眼科中心药剂科（王延东）
通信作者：周璐，紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）和利尿药，对青光眼有不同的影响。

① β受体阻滞药阻断肾上腺素与β受体结合，使环磷酸腺苷水平下降，保护视神经。

口服β受体阻滞药的人群眼压降低1mmHg，青光眼发病率能够降低14%[3]。

新型β受体阻滞药能改善微循环，增加眼部血流。

药师建议，高血压并发多种青光眼危险因素患者首选β受体阻滞药[4]。

但这类药物会引起心动过缓，需密切监测心率及血压。

② CCB能够提高视神经乳头的血液供应。

尼莫地平等通过阻止钙离子内流产生明显的血管舒张作用，使视神经血液供应增加，改善视野，在青光眼视神经保护治疗中起积极作用[5]。

但由于舒张期灌注压降低，以致视乳头缺血引起视神经损伤[6]。

因此，对于应用此类药物的青光眼患者，需考虑舒张期灌注压水平，权衡利弊。

③ ACEI和ARB对视网膜神经细胞起保护作用，可应用于青光眼患者[7]。

④ 利尿药通过排钠减少细胞外容量，降低外周血管阻力而降压，慎用。

和晨起口服降压药相比，夜服降压药患者眼动脉血流明显减少，视神经加剧恶化，视野逐渐丧失，建议高血压伴青光眼患者白天给予降压药。

3　建立和完善关于青光眼禁忌用药信息系统
因青光眼前来就诊的患者多有糖尿病、高血压、老年性心身疾病等，用药较复杂，可诱发急性闭角型青光眼药物，包括肾上腺素能激动药及含肾上腺素能激动药的感冒药、抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、硝酸酯类药物、H2受体拮抗药（西咪替丁、雷尼替丁）、解热镇痛药阿司匹林、抗凝药（华法林、肝素[8]）、肉毒杆菌药物、诱发继发开角型青光眼药物（糖皮质激素、抗肿瘤药物[9]）。

但青光眼治疗药物需具体分析：阿托品引起睫状肌麻痹，瞳孔扩大诱发急闭，但睫状肌麻痹、悬韧带松弛可缓解恶性青光眼症状[10]；肾上腺素类药物产生微弱的瞳孔散大，但对正常和开角型青光眼无明显影响；相当多的青光眼患者有焦虑症或夜间睡眠障碍，应用安定类药物可改善睡眠，但会加重前房角狭窄，甚至闭塞，闭角型青光眼患者禁用或慎用；硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，改善心肌缺血，扩张视网膜血管，使房水生成增多，眼内血管扩张容易导致前房角关闭，慎用于闭角型青光眼患者，但已手术治疗的闭角型青光眼或药物控制良好的开角型青光眼患者可使用。

·综述·
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2020年11月第27卷第22期
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（收稿：2020-04-20）（发稿编辑：陆　易）
4　警惕以便秘为首发症状的低钾血症
当局部用药无法控制住眼压或青光眼急性发作，临床常予以甘露醇静脉滴注和醋甲唑胺片口服，且往往联合用药。

引起药源性低血钾的有甘露醇、醋甲唑胺、吲达帕胺、氢氯噻嗪等。

联用糖皮质激素时更会引起低血钾[11]。

若患者有高血压正在服用利尿药，或伴有糖尿病、甲状腺功能亢进等基础疾病，更易发生低血钾。

血钾低可导致便秘，若未重视排除而使用程度不同的泻药，会进一步加剧低血钾。

如此恶性循环延误治疗时机，以致出现各类型心律失常和肌无力，甚至出现昏迷等严重并发症[12]。

青光眼患者因头痛、呕吐使消化液丢钾，又由于治疗药物会出现药源性低血钾，提醒医师随时监测患者血钾，必要时尽快补钾。

总之，为建立眼科疾病有效的药学监护模式，专科药师需要在工作中踏实地实践和思考。

目前，青光眼治疗中有许多监护点期待药师加入，如怎样更有效地联用降眼压药物、视神经保护剂的合理应用等。

眼科药师需要深入学习最新的眼科药物治疗学知识，并不断地探索。

参　考　文　献
[1]
Newman-Casey PA，Blachley T，Lee PP，et al. Patterns of glaucoma medication adherence over four years of follow-up[J].Ophthalmology，2015，122（10）：2010.[2]
王家伟，唐细兰. 眼科常用治疗药物手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2016：53.
小儿水合氯醛灌肠临床新进展
管　红
水合氯醛为催眠、抗惊厥药物，经口服或肠道两种途径进入人体，经肝脏和肾脏代谢成具有活性的三氯乙醇产生作用，最后经肾脏排泄。

其引起近似生理睡眠的效果，催眠机制温和，无明显后遗作用，在小儿CT、彩超、磁共振等辅助检查的镇静中起到广泛作用。

由于水合氯醛味道苦涩，小儿口服经常不易配合，临床以肠道途径给药居多。

但在临床工作中，水合氯醛灌肠后药物过早排泄，镇静催眠失败常有发生，未得到很好的解决。

本文结合国内外近期的相关研究，对水合氯醛灌肠的操作方法作一综述，以期为临床工作提供一定的参考和帮助。

作者单位：315000　宁波市妇女儿童医院门诊预检通信作者：管红，Email:****************
1　水合氯醛灌肠操作
1.1　工具的选择　水合氯醛灌肠通常采用注射器连接肛管、吸氧管、吸痰管等细长、头端光滑有侧孔的材料进行临时拼凑。

张琪芳等[1]设计一次性水合氯醛灌肠装置，为一次性包装，内有预充药液的注射器和带刻度的内径3mm 肛管，打开即可使用，带有流量调节阀及单向阀，可控制药物的流速，避免药物回流。

Macygin等[2]设计了Macy导管，是一种具有单向阀的硅胶导管，带有15mL液体的球囊，可固定在直肠远端三分之一的直肠括约肌处，有效防止灌肠液流出，同时避免了直肠组织的延伸。

这些新的设计使保留灌肠更安全方便。

在选择导管型号上，于威[3]提出，0～3个月选用6号胃管，4～12个月选用8～10号胃管，
1～3岁选用12号胃管。

年小辉[4]认为，12个月内的患儿选择8号吸痰管，12个月至3岁患儿10号吸痰管，4～6岁选择。