2018科室第一季度医疗质量分析总结

2018科室第一季度医疗质量分析总结
2月份病床使用率达到135.11%
2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

四、病历书写质量
病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。

我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。

一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：
1.病程记录年、月、日出现错误。

2.运行病历书写不及时；
3.病历内患者年龄前后不符时有发生。

4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点
5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高
6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。

7.病程记录有复制粘贴
以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，
原因分析
1．病历书写质量不高。

其原因如下:
①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。

②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。

2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。

3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。

①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。

4．加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，科室质控小组严把质量关，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。

五、医疗安全：
2018年一季度我无医疗纠纷事件发生，科室管理情况良好。

1-3月共发生3其医疗安全（不良）事件，2起为患者不慎跌倒，1起行动不便患者无家属陪护。

3起医疗安全（不良）事件均积极上报。

一季度医院感染病例1例，该例患者为下呼吸道感染，结合患者病情及病史，多考虑患者因外感风寒引起。

医院感染患者及时上报感控科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。

2、多重耐药：
2018年一季度检测出4例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、2例金黄色葡萄球菌（MRSA）。

4例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。

3、手卫生依从性
我科第一季度手卫生依从性合格率76%，医务人员手卫生意识不强。

整改措施：
1)加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必
须掌握洗手指征。

2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。

效果评价：
通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，提高医务人员手卫生依从性。

4、其他问题：
1)消毒液浓度不达标
2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活
垃圾内。

3)个别护士职业防护意识淡薄
整改措施：
1、定期监测消毒液浓度；
2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。

3、加强培训职业暴露和职业防护的知识
七、护理方面：
一季度各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：
1、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱，床头柜摆放不整洁。

2、基础护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；“三查八对”未达到质量标准，巡回病房不及时。

3、消毒隔离：一次性用品分类不及时，处理不规范。

4、整体护理：对病情、用药、健康知识了解不全面
针对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。

人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生宣教，督促患者搞好个人卫生，护士长要监督检查；技术操作要反掌握要领，力求精益求精，一针见血。

治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，护士长要及时评价，持续改进。