老干部特殊困难补助申请表
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申请时间:
申请人银行账号名称及账号
申请理Ii1.
申请人（签名）
年月日
单位审核意见
审核人（签名）单位（盖率）
年月日年月日
特
困办基公金室管意委见会
审核人（签名）单位（盖章）
年月日年月日
特
三审:批II管见委儿
会
审核人（签名）单位（盖章）
年月日年月日
备注
单位联系电话:
申请人联系电话:
老干部特殊困难补助申请表
姓名
性别
年龄
离（退）休
原工作单位
原职务
参加工作时间
家庭总收入阮）
人均收入阮）
健康状况
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
配偶情况
姓名
离（退Hale Waihona Puke 休健康状况原工作雎位
原职务
参加工作时间
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
家庭成员（经济不独立的）
姓名
工作单位
收入（元）
单位：（盖章）
申请人银行账号名称及账号
申请理Ii1.
申请人（签名）
年月日
单位审核意见
审核人（签名）单位（盖率）
年月日年月日
特
困办基公金室管意委见会
审核人（签名）单位（盖章）
年月日年月日
特
三审:批II管见委儿
会
审核人（签名）单位（盖章）
年月日年月日
备注
单位联系电话:
申请人联系电话:
老干部特殊困难补助申请表
姓名
性别
年龄
离（退）休
原工作单位
原职务
参加工作时间
家庭总收入阮）
人均收入阮）
健康状况
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
配偶情况
姓名
离（退Hale Waihona Puke 休健康状况原工作雎位
原职务
参加工作时间
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
家庭成员（经济不独立的）
姓名
工作单位
收入（元）
单位：（盖章）