最新神经系统疾病重症疾病患者的护理幻灯片课件
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情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析
▪ 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发 肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是 由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴
二氧化碳潴留。
▪ 中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变
▪ 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替， 呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。
▪ 血常规 WBC增高。
辅助检查
▪ 尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。
▪ 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。
辅助检查
▪ 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。
辅助检查
▪ 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。
▪ 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。
▪ 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。
护理评护估理评估
▪ 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。
▪ 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。
▪ 辅助检查 头颅CT或MRI。
▪ 意识监测 ▪ 瞳孔监测 ▪ 生命体征监测 ▪ 神经系统功能监测 ▪ 病情监测 ▪ 心理状态监测
▪ 什么是意识？ ▪ 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通
过言语及行动来表达。
▪ 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行 为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统——脑干 网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于 大脑皮质的高级神经活动的完整。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即 可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又 复入睡。
呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
▪深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。 肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消 失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便
失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令 动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总 分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍 程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍， 3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
▪ 分为感染性高热和非感染性高热。 ▪ 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 ▪ 脑出血高热的特点 1) 体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战
2) 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不 高。
3) 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物 理降温有效。
▪ 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼 吸频率达30—70次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中 脑被盖部受损所致
▪ 中枢性呼吸困难 ▪ 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停2—3秒才呼气，为
脑桥头端被盖部损害所致。
▪ 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂 停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。
临床表现
▪ 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。
临床表现
▪ 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重
治疗治要疗点要点
▪ 控制脑水肿 20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞 米松、10％白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致 应激性溃疡作用。
治疗治要疗点要点
▪ 应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病 所致必须应用。 6－氨基己酸、安络血等。 H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。
三度：
▪ 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢
体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼
球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性
去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚 无显著改变。
▪中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，
神经系统疾病重症疾病患者的 护理
▪ 脑出血的护理 ▪ 脑梗死的护理 ▪ 神经科危急症急救护理
发病机制和病理变化
▪ 病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
Байду номын сангаас
出血→血肿→颅内容积↑
↓
↓
↓
死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
压迫脑疝―→脑干→
临床表现
▪ 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
临床表现
▪ 基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
临床表现
▪ 基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
▪ 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减 弱至消失。
▪ 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 ▪ 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 ▪ 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 ▪ 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
▪ 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为 异常。
▪ 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳 孔改变，先是短时缩小后才扩大；
血压监测
▪ 血压升高的原因
▪ 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、
血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压
▪ 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常 脑血流量的脑血管自动调控机制。
▪ 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗 死，持续高压可致脑水肿恶化。
4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。
九、常用护理诊断
▪ 意识障碍 与脑出血有关。
▪ 潜在并发症 脑疝。
▪ 潜在并发症 消化道出血。
▪ 生活自理缺陷 与肢体瘫痪有关。
▪ 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。
▪ 有废用综合征的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。
▪ 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个 体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
▪ 0--Ⅰ级为完全性瘫 ▪ Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 ▪ Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
4) 是病情危重的标志之一。
▪脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60～100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的 表现
呼吸功能的监护
（1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现 为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较 强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏 表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自
身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何
刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分
护理措施
（一）一般护理 ▪ 绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部
静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格 限制探视。 ▪ 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 ▪ 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或 平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。
▪ 加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防 止烫伤。
▪ 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome） 时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温
人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新 陈代谢。
正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃， 如超越此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
临床表现
▪ 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。
临床表现
▪ 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
GCS评分※
睁眼反应 语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
瞳孔监测
▪ 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
护理计划
▪ 防止护理并发症。 ▪ 严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，
迅速配合抢救。 ▪ 保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。 ▪ 保证病人营养的需要。 ▪ 做好生活护理。保持二便通畅。 ▪ 保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复
训练。 ▪ 心理护理。 ▪ 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。
诊断要点
▪ 50岁以上高血压患者 ▪ 体力活动或情绪激动时突然发病 ▪ 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 ▪ 头颅CT或MRI呈现高密度影像
治疗治要疗点要点
▪ 治疗原则 控制血压;防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。
治疗治要疗点要点
▪ 控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。
▪ 监测病人是否有视力、视野障碍。
▪ 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。
▪ 监测病人是否有失语、失读、失写症。
▪ 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连， 直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观 察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压 嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压 增高。
▪ 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔 的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现， 立即报告医生并抢救。
▪ 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼 睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖 眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理， 二便失禁者做好会阴及肛周护理。
▪
（二）预防护理并发症
▪ 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12 次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的
结果，常在濒死期发生。
▪ 周围性呼吸困难
重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍， 患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳 出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。
▪ 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺 氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱 及代谢障碍。
病情监测
1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、 部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是 高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。
2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色 提示可能有应急性溃疡。
3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大 剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱， 护士应严密监测。
▪ 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发 肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是 由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴
二氧化碳潴留。
▪ 中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变
▪ 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替， 呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。
▪ 血常规 WBC增高。
辅助检查
▪ 尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。
▪ 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。
辅助检查
▪ 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。
辅助检查
▪ 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。
▪ 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。
▪ 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。
护理评护估理评估
▪ 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。
▪ 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。
▪ 辅助检查 头颅CT或MRI。
▪ 意识监测 ▪ 瞳孔监测 ▪ 生命体征监测 ▪ 神经系统功能监测 ▪ 病情监测 ▪ 心理状态监测
▪ 什么是意识？ ▪ 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通
过言语及行动来表达。
▪ 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行 为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统——脑干 网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于 大脑皮质的高级神经活动的完整。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即 可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又 复入睡。
呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
▪深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。 肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消 失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便
失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令 动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总 分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍 程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍， 3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
▪ 分为感染性高热和非感染性高热。 ▪ 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 ▪ 脑出血高热的特点 1) 体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战
2) 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不 高。
3) 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物 理降温有效。
▪ 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼 吸频率达30—70次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中 脑被盖部受损所致
▪ 中枢性呼吸困难 ▪ 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停2—3秒才呼气，为
脑桥头端被盖部损害所致。
▪ 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂 停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。
临床表现
▪ 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。
临床表现
▪ 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重
治疗治要疗点要点
▪ 控制脑水肿 20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞 米松、10％白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致 应激性溃疡作用。
治疗治要疗点要点
▪ 应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病 所致必须应用。 6－氨基己酸、安络血等。 H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。
三度：
▪ 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢
体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼
球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性
去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚 无显著改变。
▪中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，
神经系统疾病重症疾病患者的 护理
▪ 脑出血的护理 ▪ 脑梗死的护理 ▪ 神经科危急症急救护理
发病机制和病理变化
▪ 病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
Байду номын сангаас
出血→血肿→颅内容积↑
↓
↓
↓
死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
压迫脑疝―→脑干→
临床表现
▪ 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
临床表现
▪ 基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
临床表现
▪ 基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
▪ 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减 弱至消失。
▪ 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 ▪ 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 ▪ 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 ▪ 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
▪ 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为 异常。
▪ 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳 孔改变，先是短时缩小后才扩大；
血压监测
▪ 血压升高的原因
▪ 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、
血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压
▪ 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常 脑血流量的脑血管自动调控机制。
▪ 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗 死，持续高压可致脑水肿恶化。
4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。
九、常用护理诊断
▪ 意识障碍 与脑出血有关。
▪ 潜在并发症 脑疝。
▪ 潜在并发症 消化道出血。
▪ 生活自理缺陷 与肢体瘫痪有关。
▪ 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。
▪ 有废用综合征的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。
▪ 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个 体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
▪ 0--Ⅰ级为完全性瘫 ▪ Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 ▪ Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
4) 是病情危重的标志之一。
▪脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60～100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的 表现
呼吸功能的监护
（1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现 为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较 强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏 表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自
身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何
刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分
护理措施
（一）一般护理 ▪ 绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部
静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格 限制探视。 ▪ 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 ▪ 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或 平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。
▪ 加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防 止烫伤。
▪ 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome） 时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温
人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新 陈代谢。
正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃， 如超越此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
临床表现
▪ 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。
临床表现
▪ 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
GCS评分※
睁眼反应 语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
瞳孔监测
▪ 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
护理计划
▪ 防止护理并发症。 ▪ 严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，
迅速配合抢救。 ▪ 保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。 ▪ 保证病人营养的需要。 ▪ 做好生活护理。保持二便通畅。 ▪ 保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复
训练。 ▪ 心理护理。 ▪ 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。
诊断要点
▪ 50岁以上高血压患者 ▪ 体力活动或情绪激动时突然发病 ▪ 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 ▪ 头颅CT或MRI呈现高密度影像
治疗治要疗点要点
▪ 治疗原则 控制血压;防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。
治疗治要疗点要点
▪ 控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。
▪ 监测病人是否有视力、视野障碍。
▪ 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。
▪ 监测病人是否有失语、失读、失写症。
▪ 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连， 直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观 察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压 嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压 增高。
▪ 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔 的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现， 立即报告医生并抢救。
▪ 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼 睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖 眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理， 二便失禁者做好会阴及肛周护理。
▪
（二）预防护理并发症
▪ 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12 次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的
结果，常在濒死期发生。
▪ 周围性呼吸困难
重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍， 患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳 出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。
▪ 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺 氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱 及代谢障碍。
病情监测
1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、 部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是 高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。
2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色 提示可能有应急性溃疡。
3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大 剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱， 护士应严密监测。