监理平行检测委托单
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见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2014.12.22
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ04(灌溉渠）
K0+0-K0+366.5
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
电话：
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年1月18日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.4
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ09(灌溉渠）
K0+0-K0+360
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年1月31日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.8
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ06(灌溉渠）
K0+0-K0+320
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月5日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.16
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ06(灌溉渠）
K0+624-K0+841
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月12日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：2015年2月28日
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.31
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ10(灌溉渠）
K0+351-K0+707
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月28日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.3.11
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ45(灌溉渠）
K0+0-K0+302
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年4月8日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：2015年4月25日
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.3.28
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
GQ44(灌溉渠）
K0+400-K0+670
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年4月25日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：2015年2月8日
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.12
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
TQ01(田间渠）
K0+0-K0+240
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月8日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
工程名称：
日期：2015年2月12日
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.16
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
TQ04(田间渠）
K0+0-K0+55
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月12日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：湖南通源项目管理有限公司宜章县2014年小型农田水利建设项目监理部
日期：
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.19
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
TQ15(田间渠）
K0+0-K0+125
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月15日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年4月8日
产品名称：C15混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.3.11
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
TQ17(田间渠）
K0+0-K0+106
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年4月8日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年4月16日
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.3.19
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
TQ22(田间渠）
K0+0-K0+348.3
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年4月16日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年1月25日
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2014.12.27
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
蔡家河坝面板、
护坦
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年1月25日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：
产品名称：C20混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.1.7
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
堡城河坝体
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年2月5日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：
产品名称：C20混凝土试块试验项目：试压
规格型号150*150*150
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.4.9
生产厂名
供应商名自产
样品编号
代表部位（层次、轴线）
李家河坝浆砌
石压顶、面板
样品质量
样品重量
样品数量1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年5月7日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年3月1日
规格型号70.5*70.5*70.5 70.5*70.5*70.5 出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.2.1 2015.2.1
生产厂名
供应商名自产自产
样品编号M7.5 M10
代表部位（层次、轴线）
PQ04排渠
（K0+200-K0+4
00)
PQ04排渠
（K0+200-K0+4
00)
样品质量
样品重量
样品数量1组1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年3月1日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年3月5日
规格型号70.5*70.5*70.5 70.5*70.5*70.5 出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.2.5 2015.2.5
生产厂名
供应商名自产自产
样品编号M7.5 M10
代表部位（层次、轴线）
PQ04排渠
（K0+610-K0+7
10)
PQ04排渠
（K0+610-K0+7
10)
样品质量
样品重量
样品数量1组1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年3月5日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年4月10日
产品名称：M7.5、M10砂浆试块试验项目：试压规格型号70.5*70.5*70.5 70.5*70.5*70.5
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.3.13 2015.3.13
生产厂名
供应商名自产自产
样品编号M7.5 M10
代表部位（层次、轴线）
PQ03排渠
（K0+0-K0+151
.5)
PQ03排渠
（K0+0-K0+151
.5)
样品质量
样品重量
样品数量1组1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年4月10日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年5月3日
规格型号70.5*70.5*70.5 70.5*70.5*70.5 出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.4.6 2015.4.6
生产厂名
供应商名自产自产
样品编号M7.5 M10
代表部位（层次、轴线）
PQ06排渠
（K0+0-K0+211
)
PQ06排渠
（K0+0-K0+211
)
样品质量
样品重量
样品数量1组1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年5月3日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年5月4日
规格型号70.5*70.5*70.5 70.5*70.5*70.5 出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期2015.4.6 2015.4.6
生产厂名
供应商名自产自产
样品编号M7.5 M10
代表部位（层次、轴线）李家河坝浆砌
石
李家河坝浆砌
石
样品质量
样品重量
样品数量1组1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明:
监理（建设）项目部（章）
2015年5月4日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2014年11月10日
产品名称：块石试验项目：
规格型号150~300mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名黄沙采石场
供应商名
样品编号
排渠工程、河坝工程
代表部位（层次、轴线）
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2014年11月10日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2014年12月5日
产品名称：水泥试验项目：规格型号P·C32.5
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
200T
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名广东南岭铁路群力水
泥厂
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2014年12月5 日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：
工程名称：
日期：2015年1月25日
产品名称：块石试验项目：
规格型号150~300mm
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名黄沙采石场
供应商名
样品编号
排渠工程、河坝工程
代表部位（层次、轴线）
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2015年1月25日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：
工程名称：
日期：2015年1月22日
产品名称：水泥试验项目：规格型号P·C32.5
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
200T
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2015年1月22日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单委托单位：
工程名称：
日期：2014年12月5日
产品名称：砂试验项目：规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500m3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
监理单位:
检测单位:
监理（建设）项目部（章）
2014年12月5 日
取样说明:
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年3月12日
产品名称：砂试验项目：规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500m3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名黄沙砂石场
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2015年3月12日
注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2014年12月12日
产品名称：碎石试验项目：规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名黄沙采石场
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2014年12月12日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。
见证取样送检委托单
委托单位：
工程名称：
日期：2015年3月9日
产品名称：碎石试验项目：
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
500M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级合格
出厂日期
生产厂名黄沙采石场
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）渠道工程、河坝工程、山塘整修
样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名
监理单位:
检测单位:
取样说明: 监理（建设）项目部（章）
2015年3月9日注：1.本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2.施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档。