解决居民看病难看病贵的问题记要

解决居民看病难看病贵的问题记要
党的十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题”之后，看病难、看病贵问题已引起了各级党委和政府的高度重视。

看病难、看病贵是人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。

“看病难”一般是指群众获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于群众获得基本医疗服务所期望的费用。

国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民看病难、看病贵的问题。

所谓公平性，是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。

而可及性有两个含义，一是距离上的可及性；二是经济上的可及性。

距离可及性是指居民在住所到最近的医疗机构的距离或时间；经济可及性是指居民对医药费用的支付能力和可得到的健康保障水平。

看病难、看病贵问题目前是客观存在的，是经济社会发展过程中产生的问题，必须要在发展中用改革创新的方法来解决。

而“医疗改革”至少包括“医疗保障制度改革”、“医药流通体制改革”和“医疗机构管理体制改革”三个方面，并不只是医院改革，把看病难、看病贵问题的产生原因及解决的责任全部归咎于卫生行政部门和医疗卫生机构是不公平的,也是不符合客观实际的。

看病难、看病贵问题是社会问题，其产生原因是复杂的，医院是矛盾的集聚地，而不是问题的发源地，必须通过全社会的努力才能有效解决。

一、**市看病难、看病贵问题的现状
为了摸清我市医疗服务存在看病难、看病贵问题的基本情况，我们利用**市历年卫生统计资料及2003年卫生服务总调查和2005年医院顾客满意度调查两次重要问卷调查获得的数据，对**市看病难、看病贵问题的主要表现、产生原因，进行了多角度、深层次的分析。

（一）看病难的主要表现
1、卫生资源总量不足。

虽然**市建市26年来卫生资源增长较快，医疗服务供给总量也很大，但相对于**市人口快速增长的状况，卫生资源配置明显滞后于医疗市场需求。

**市每千人口床位2.04张、每千人口医生1.40人，远低于北京（6.31张、4.21人）、上海（5.64张、3.24人）、广州（6.22张、3.37人）等中心城市，处于全国副省级以上城市最低，甚至低于全国城市平均水平。

26年来，**各项卫生资源每年保持两位数的持续增长，卫生服务供给能力也较强，2005年全市完成门诊量4054.9万人次，收治住院病人54.7万人次，基本能够满足现有人口的医疗卫生服务需求。

但是，**市人口规模庞大，人口结构十分特殊，大量暂住和流动人口蕴藏着大量的医疗卫生服务需求，使现有卫生资源难以应对，老百姓感觉就医不便捷。

2、卫生资源区域分布失衡。

宝安龙岗两区人多、地阔、卫生资源少，就医难问题较为突出。

**市各区按每平方公里或每万人口拥有卫生资源比较，差别很大，机构数最高与最低的相差8倍，医务人员数相差5倍，床位数相差3倍。

总体来说特区内拥有的卫生资源较特区外多。

而特区外宝安、龙岗两区聚集着大量外来劳务工和低收入者，对一级医院、社康中心、门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室等低端医疗服务需求很大，无法全部满足，致使特区外看病难问题较为突出。

3、优良医疗资源缺乏。

**市没有医学院校，无法培养和储存大量优秀医疗卫生人才，优秀人才完全靠引进，难以满足需求；**建市时间仅
26年，优良卫生资源缺乏积累，能担任区域医疗中心功能的大中型综合医院和高水平的专科医院为数不多。

2003年**市卫生服务总调查及2005年医院顾客满意度调查，均显示居民对一级医院、社区健康服务中心、门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室等低能级医疗机构的技术水平不够信任，绝大多数人喜欢选择大中型公立医院看病，造成大中型医院人满为患，2005年全市平均病床使用率达到79.9％，其中市属医院病床使用率高达95.9％,高峰时超过110％，大部分公立医院几乎已将服务能力发挥到了极限，处于超负荷运转的状态，这种情况严重影响了大中型医院技术水平的发挥和服务质量的保证。

4、就医排队时间长。

**市的医院信息化程度低，仍沿用传统的就医业务流程，加重了群众看病难的感觉。

**市医院服务流程一直沿用先挂号再看病、先交费再检查或取药等传统模式，环节多、手续繁琐，加之病人多，各环节排队现象十分普遍，患者往往到医院看病要花上半天的时间，而真正见医生只有10多分钟，对此意见大，感觉看病难。

（二）看病贵的主要表现
1、医疗费用逐年上升。

1995-2005年，**市医疗费用总体呈逐年上升趋势，每门诊费用年递增率为9.3%，住院人次费用年递增率为6.3%，低于全国同期增长速度（全国分别为12.8%和11.1%）。

这一时期，**市职工年平均工资年递增11.2%，每门诊人次费用年递增率低于收入增长幅度，每住院人次费用年递增率明显低于收入增长幅度。

2005年，**市各级各类医院平均每门诊人次费用138.2元，平均每出院者费用5221.5元,而2004年全国卫生部门综合医院平均每门诊人次费用为117.7元，每出院者费用为4283.7元。

**市医疗费用绝对值虽高于全国平均水平，但医疗费用与城市经济水平、居民消费能力紧密相关，相对居民可支配收入而言，**每门诊费用占城镇职工月收入的4.9%，而全国平均为15.0%；
**每住院费用占职工年收入的16.4%，而全国平均为45.5%，可见**居民相对医疗负担仅为全国平均水平的1/3，居民相对医疗负担水平高的问题并不突出。

2、医疗费用超过个人及家庭支付和承受能力。

看病费用高是直接导致看病难的重要原因。

在现实生活中，普通百姓感觉到看病难，不仅涉及到医疗机构的距离的可及性、在医疗机构诊治过程中得到服务的快捷、方便、优质和周到，还涉及到个人和家庭的支付能力。

这部分人一旦得病，如果到医院去看病，就要支付相对于其个人和家庭收入高很多的费用，超过其承担和支付的能力，不敢到医院去看病，小病拖成大病或重病。

有的去看了，倾其家产，甚至负债累累。

因其觉得看病费用太高，就认为人不能生病，看病贵，看病难。

**市人口结构独特，有大量外来人口。

这部分人口大多数为收入较低的劳务工。

因为没有医疗保险或保障水平相对较低，有病不医、该住院而不住院情况在一定程度上存在。

2003年卫生服务调查显示，**市居民应就诊而未就诊比例为32.1%，在未采取治疗措施的患者中因经济困难的占4.5%（全国平均水平为38.2%）；应住院而未住院比例为8.2%，在未住院患者中因经济困难的占8.3%(全国平均水平为70.0%)。

这些数据显示，在**卫生服务可及性还是较高的。

3、医疗机构存在过度诊疗行为。

由于医疗机构被迫走向市场，在医院经营理念中存在趋利行为，出现了大处方、滥检查等过度使用诊疗手段的现象，另外现行的举证倒置制度也会迫使医务人员过度使用诊疗手段，导致医疗费用增加，老百姓感觉价值不相符。

目前实行的社会医疗保险只承保“基本医疗”。

参保人员要求的是享受无限的医保待遇，意愿与现实的反差，也导致老百姓感觉“看病贵”。

4、不同能级医院之间医疗费用差别明显。

由于病种、病情、诊疗手
段、收费标准等存在差异，不同能级医院的医疗费用存在明显差别，市级医院每门诊费用为街道医院的2.1倍，住院费用为2.9倍。

中医院、妇幼保健院等专科医院医疗费用差异基本与医院专科属性相一致，民营医院医疗费用则介于区级医院和街道医院之间。

据统计，**市社区健康服务中心平均每诊疗人次费用为56.7元，仅为市级医院门诊平均费用的三分之一。

虽然不同能级医院的医疗费用存在差别是合理的，但群众觉得到大医院看病贵，感觉不公平。

（三）看病难、看病贵成因分析
看病难与看病贵两者密切相关，互为因果，看病难可导致看病贵；看病贵也可引起看病难。

因此，我们将看病难、看病贵产生的原因一并分析。

主要原因是：
1、卫生资源配置制度不健全
**市卫生资源配置方法主要是通过制订五年规划来实施的。

这种制度造成的问题：一是条块分割，市、区两级政府各自规划，无法统筹安排，以致资源的区域分布严重失衡；二是配置标准低，以建设项目安排资源，有项目才有资源，且沿用标准陈旧，不适合现代医疗服务需要。

三是规划执行力差，卫生资源配置审批涉及卫生、规划、财政、人事等多部门，管理效率低，影响规划执行。

2、社会健康保障体系不健全
**市1992年出台《**市社会保险暂行规定》，在全国较早建立了社会保障体系，目前有220多万职工参加了基本医疗保险。

今年出台的《**市外来劳务工医疗保险管理办法》可以有效解决劳务工阶层的基本医疗问题。

但是，**目前各种医保产品的覆盖率约为1/3，尚有近2/3的**人口没有医疗保险。

2003年，**市设立了医疗救助基金，在医疗保险覆盖率低的情况下，医疗救助基金仅为杯水车薪，难以发挥作用，**市大多数居
民靠自费看病。

另外，医疗保险管理体制存在较大缺陷，如医保费用偿付方法实施后付制度，医疗机构参与医保费用管理的积极性很低；医保费用偿付标准不科学，医疗保险偿付费用的拒付比例很高，侵占了社会公共医疗资源，造成巨额“医保欠费”，直接增加了医疗机构的经营成本；医保费用结算缺乏监督机制，社会保险机构对医疗保险费用的收支自行操作，对医疗机构的干预程度过于强大，一定程度损害了参保人和医疗机构的利益，影响了医保基金使用效率。

3、药品及卫生材料流通体制不合理
我国医疗技术和医疗管理收费是非常低的，病床收费也很低，但总医疗费用却不低，原因在于药品、卫生材料进口依赖性高，药品和医用易耗品生产流通秩序混乱。

在生产方面，厂家多，竞争激烈，厂家靠虚高定价留足促销费用来推销其产品的现象十分普遍。

在流通方面也是如此，低值易耗品质量参差不齐，恶性竞争，高值易耗品和药品则虚价过高。

而医院的运行机制恰恰配合了企业追逐高利润的需要，多年来我国实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品和医用材料时加成15%，以弥补政府投入不足，医院对药品和卫生材料进价越高所得加成收入越多。

这种制度上的“配合”令药品和医用材料虚高定价得以“大行其道”，而虚高的费用最终全部都转嫁到病人身上。

4、公立医疗机构运行机制不合理
第一，医疗机构公益性质淡化。

政府对医疗机构在人、财、物投入不足的同时，医疗机构还承担着大量的社会责任，使医疗机构不得不“自谋出路”，促使医疗机构积极创收走向市场。

所有公立医院面对巨大的市场需求造成编制床位和编制人员不足，但又无法补充编制，不得不自行增加病床，聘用医务人员，这部分支出得不到政府补助和人员编制的弥补，最后还是通过医疗服务收费来“养活”这部分人员；医疗机构退休人员除养
老保险以外的所有费用都要医疗机构自行解决，直接增加医疗机构的运营成本；低收费制度造成的政策性亏损完全靠医疗机构通过药品和卫生材料的收入自行弥补；无支付能力群众在医疗救治后的医疗欠费由医疗机构自行消化等社会责任几乎使医疗机构难以维持生存，迫使医疗机构走向市场，有的医院靠贷款维持营运，其结果是医疗费用不断上涨。

第二，医疗服务价格体系不合理。

医务人员知识和劳务价值被严重低估，体现医务人员劳务价值的收费标准太低，医院转而依赖药品和设备收费来弥补，加重了病人负担。

第三，医疗机构运营成本偏高。

医院管理有行政化的趋势，管理岗位设置和人员配备较多；非医疗成本支出较多；医疗保险拒付金额较多；营运成本增加自然靠创收来平衡。

第四，医务人员收入偏低。

医疗行业是高智能技术投入和高强度体能消耗相结合的职业，而医务人员获得的收入标准是偏低的，医院分配制度改革，虽然解决了过去低效率的问题，但由于各单位基础投入不同，使医疗机构各单位间及各专业间医务人员的收入差异较大，过分追求“效率”培植了医院管理者和医务人员的趋利行为，出现乱收费、诱导消费、过度服务现象，致使患者负担加重。

5、政府和行业对医疗服务体系的组织和管理不到位
政府和行业在组织医疗服务中尚未能解决好如下问题，一是两级医疗服务网的建立与利用的问题，在建立方面存在大型综合医院及专科医院建设不能满足群众需求、医务人员编制严重不足的问题和社区卫生服务覆盖面不全及全科医生严重不足、基层医务人员队伍不稳定的问题；在利用方面更是缺乏政策和经济手段，未能很好地建立首诊在社区的机制，以致“大病进医院，小病在社区”的预期目标难以达到。

二是医疗服务流程重组的问题，长期以来医院服务流程复杂繁琐，但却一直难以有效解决，严重影
响效率。

三是信息资源共享的问题，病历、检验结果等均是患者病情的重要信息，但长期以来各医院为了自身利益互不通行，加上医院信息化建设落后，群众就医的信息资源不能有效利用，既增添麻烦又增加经济负担，对医疗质量也有影响。

四是科学合理诊疗的问题，由于未能强力推广医疗适宜技术应用和构建临床医疗路径规范，使医生诊疗行为具有较大随意性，出现“大处方、滥检查”现象。

6、社会和群众对医疗服务的理解和认识不到位
首先是有些人对健康的责任认识不清，期望把自身健康的责任推给政府，推给医疗机构和医生，忽视了自己是自己健康的最大责任者，自己应为自己的健康付费，对正常医疗费用总是认为太贵。

其次是有些人对医疗服务效果理解不科学，总是把治病救人是医生责任错误地理解成医生必须治好每一个病、救活每一个人，背离了生命医学科学规律。

医院不能死人，否则就是事故，就设法搜集对医院不利的证据，聚众到医院闹事，非得索取巨额赔偿才肯罢休，迫使医务人员为举证而过度使用诊疗手段，导致医疗费用增加。

第三，有些人对医疗服务期望过高，过分要求医疗服务要便捷安全、要优质廉价，忽视了现阶段经济社会发展的实际和医学技术的局限性。

只要自己的期望没达到，就随意指责医疗机构和医务人员，甚至要求索赔。

迫使医务人员过于谨慎而放弃诊疗效率，结果是优质了不廉价、安全了不便捷。

第四，有些人不能理性对待医疗事故争议，一旦发生医疗纠纷，根本不寻求正常调解、鉴定或法律途径解决，而是用所谓政治解决的办法，聚众闹事，非正常上访，要么影响医院声誉，要么影响正常医疗秩序，用这些方法逼迫医院就范，致使医务人员心理压力非常大，严重影响医务人员执业权益，影响医患关系，医务人员不愿意为节约社会医疗成本而承担个
人执业的风险。

第五，相当部分群众就医习惯不够理性，有病不分轻重总是爱跑大医院，托熟人、找专家、要求用好药、要求输液、要求做大型设备检查，加重了看病排队及医药费用负担。

7、医学新技术的应用和实施严格的医疗管理制度促使医疗成本增加。

随着医学科学技术的发展，新的诊疗设备、新技术和新药在临床实践活动中不断得到应用，很大部分的医学高科技使用成本很高，直接增加了医疗费用。

在医学科学的发展中，对医疗质量的要求越来越高，医疗管理制度越来越严格，医务人员为保证医疗质量，为适应举证倒置的要求，被迫过度使用诊疗手段，这也是造成看病贵的原因之一。

二、部分国家地区医疗制度与看病难、看病贵的表现
医疗卫生管理是一个世界性的难题，到目前为止，全世界没有哪一个国家可以说自己的医疗保障制度很完善，既公平又有效率，各国都在积极探索。

下面，列举并比较一些有代表性的国家和地区实施医疗保障制度的优缺点。

（一）美国：自由的代价是昂贵的费用
1、庞大医疗保险体系建立在私营保险公司和私立医院基础上。

美国由政府办的公立医院仅占医院总数的27%左右，私立医院78%。

但所有这些医院有88%是非营利性的。

美国是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。

其医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，它主要通过私人筹资、私立医疗机构提供医疗服务，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则。

在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员参加由私立保险公司经营的商业医疗保险，通过雇主或自行
购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。

美国人主要参加以下三种医疗保险：（1）社会医疗保险。

由联邦政府和州、地方政府所举办，主要是帮助弱势人群（老人、穷人、残疾人、慢性病患者）。

此外还有工伤补偿保险、少数民族免费医疗、军人医疗计划等。

保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。

受益人群约占美国人口的30%。

（2）私营医疗保险。

私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。

美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。

包括非营利性健康保险公司和盈利的商业保险公司。

全美有45%的人采用该保险。

（3）管理式医疗组织。

是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。

这种医疗保险种类复杂，但在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。

覆盖人群17%左右。

2、参保的高选择性导致高费用和覆盖面不够。

由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，美国没有任何医疗保险保护的人数超过人口的16%以上，穷困人群和儿童中均有30%左右没有医疗保险。

由于可选择性强，管理成本大，占保险费20%左右，导致保险覆盖面不足，保障程度受限。

目前美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14%左右。

3、医院和医生的收入与患者支出直接挂钩，市场化带来诱导需求和明显的过度服务。

美国医疗技术先进，医生服务态度很好，很珍惜自己的声誉，不存在收红包和拿回扣现象。

虽然医院和医生的收入是与患者支出相关的，但由于付款程序是由保险公司完成的，因此存在因为过度服务而导致医疗费用很高，但老百姓却很少能感觉得到的现象。

4、有无保险看病都难，没有保险既难又贵。

医生自由执业，受行业协会管理。

美国大多数医生拥有自己的诊所，承担门诊治疗。

医生与医院是业务协作关系，并不隶属于医院。

美国的医生和医院之间是双向选择关系，看病要预约，小病最好自己解决。

在美国看病除急诊外必须预约，预约的时间一般三天以上，通常需要一周。

如果没有固定或熟悉的诊所或医生，很可能会被拒绝就诊或约到两周至几个月后，很多病人就在预约等候中病自己好了。

急诊不需预约，但同样需要在急诊室等候，除非是抢救病人。

看病费用非常昂贵，但购买了医疗保险者保险公司一般都能支付，未参加医疗保险者往往难以承受疾病所带来的经济负担。

（二）英国：福利国家理念导致低效率结果
1、高福利国家，提供几乎免费的全民医疗保障。

英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制（NHS），是典型的全民福利型医疗体制模式，“福利国家”理念渗透其中。

这种体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99％的英国人。

私营医疗作为国家卫生服务体制的补充，服务对象是收入高、要求高的人群。

保健资金来自国家税收，病人看病只需交纳极少部分费用。

2、通过社区“守门人”制度控制医疗卫生资源过度利用。

国家卫生服务体制分三级，呈金字塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。

社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行服务内容、服务范围及诊所最低标准等方面的管理。

每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。

患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师的转诊单。

医院的医师从转诊单了解患者的病史，并把出院后注意事项交代给患者的全科医师。

若患者病情较重或较
疑难，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。

3、国家卫生服务体制庞大复杂，效率低下。

虽然国家卫生服务体制通过控制手段降低了费用，近年来英国卫生保健支出只占GDP的7％左右，远低于美国。

但自身运转成本加大，加上医护体系的工资等，真正用到病人身上的费用不到保健资金总数的40％；免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致他们普遍在私立医院兼职。

哈里街最大的私立医院伦敦诊所介绍说，许多医生都与两家以上的医疗机构签有应诊合同或有自己的诊所；另外，各级医疗机构的工作效率很低且医护人员积极性不高。

患者到公立医院看一次病从预约到就诊有时要等三四个月时间，若想早获诊治只能去昂贵的私立医院。

据统计，英国现在有上百万的病人需要住院或手术治疗，其中一半以上已经等了半年以上。

一些无奈的英国人只好自筹资金，转往欧洲其他国家进行治疗。

（三）德国：保护弱者与谋求公正
1、社会保障形式简单完备。

德国是世界上最早实行社会保险的国家之一，医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。

按照德国的社会保险法律，高收入者可以选择不加入社会保险，其他就业者都必须参加医疗社会保险，子女随父母享受相应的医疗保险，弱势群体可以减免保险费加入社会保险，但享受同等待遇；德国的社会保险覆盖面广、保障范围宽。

社会保险覆盖面达90％以上，另外9％左右则选择私人医疗保险。

德国的医疗保险范围宽广，基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。

2、就医程序相对简单，费用控制较好。

任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。

德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离；德国的门诊和住院是严。