口腔健康调查问卷

口腔健康调查问卷
学生基本资料：
学生姓名 [填空题] *
_________________________________
性别： [填空题] *
_________________________________
出生日期：
[填空题] *
_________________________________
年级： [填空题] *
_________________________________
您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *
○父亲
○母亲
○祖父/外祖父
○祖母/外祖母
○其他人员，请注明 _________________ *
孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲
○母亲
○祖父母/外祖父母
○兄弟姐妹
○亲戚
○保姆
○其他人员，请注明 _________________ *
您孩子是否住校？ [单选题] *
○是
○不是
您孩子的户籍地是： [单选题] *
○广州市
○广东省其他城市
○其他省份
家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *
○有， _________________ *
○无
○不清楚
孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *
○无
○有，请注明 _________________ *
孩子有无长期服药史？ [单选题] *
○无
○有，请注明 _________________ *
一、甜食进食情况
甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *
○每天≥2次
○每天1 次
○每周2-6次
○每周1 次
○每月1-3次
○很少/从不
甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *
○每天≥2次
○每天1 次
○每周2-6次
○每周1 次
○每月1-3次
○很少/从不
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *
○每天≥2次
○每天1 次
○每周2-6次
○每周1 次
○每月1-3次
○很少/从不
您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *
○有
○没有
您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *
○父亲
○母亲
○祖父/外祖父
○祖母/外祖母
○照护者
○其他人员
提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *
○从不
○偶尔
○经常
○不清楚
您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不
○偶尔
○经常
您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *
○经常
○偶尔
○从不
二、口腔清洁情况
您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *
○完全自理
○部分需要人帮忙
○完全需要人帮忙
○从不清洁 (请跳至第32题)
您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查
○偶尔检查
○不检查
您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *
○半岁
○1岁
○2岁
○3岁
○4岁
○5岁或更大以后
○不记得
主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *
□完全自理
□父亲
□母亲
□祖父/外祖父
□祖母/外祖母
□兄弟姐妹
□保姆
□其他人员
您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *
□用棉花(棒)或纱布清洗
□用水漱洗
□用牙刷清洁
□用牙线清洁
□用电动牙刷清洁
□用牙签清除
您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前
○早晚各一次
○三次或三次以上
○其他情况，请注明 _________________ *
您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *
○刷牙
○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)
您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *
○半岁
○1岁
○2岁
○3岁
○4岁
○5岁或更大以后
○不记得
您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *
○2次及以上
○1次
○不是每天刷
您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *
○每天
○每周
○有时
○偶尔
○从没做过
您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *
○是
○否 (请跳至第32题)
○不知道 (请跳至第32题)
您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *
○是
○否
○不知道
三、牙科治疗情况
在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有
○有时候有
○经常有
您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *
○看过
○从来没看过 (请跳至第38题)
您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)
○6个月至12个月 (请跳至第42题)
○12个月以上 (请跳至第42题)
您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查
○预防
○治疗
○不知道
在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。

(请填整数) [填空题] *
您的孩子看牙齿时配合程度如何？(只选一个答案) [单选题] *
○主动配合
○能配合，但比较害怕
○稍微挣扎，但无需强制就能完成治疗
○不配合，需强制完成治疗
○极度不配合，无法完成治疗
您的孩子去看牙科医生时，医生的态度如何？(只选一个答案) [单选题] *
○好
○普通
○不好
○很不好
您的孩子去看牙科医生时，医生通常的处理方式是？(只选一个答案) [单选题] *○会完整治疗
○只是帮助上点药
○叫我去大医院
○介绍我去指定医院
○告诉我无法治疗
○告诉我无需治疗
您的孩子有无在全身麻醉下行牙齿治疗的经验？(只选一个答案) [单选题] *
○无有
您孩子在过去 12 个月里没有去医院看牙的原因是？(可选多个答案) [多选题] *□孩子的牙没问题
□孩子的牙坏得不严重
□乳牙要替换，不需要看
□因为经济困难，看不起牙
□看牙不方便
□太忙、没时间
□孩子害怕看牙疼痛
□附近没有牙医
□害怕传染病
□很难找到信得过的牙医
□挂号太难
□在学校看牙
□其它原因
四、口腔健康相关知识
您认为您的孩子多久需要到医院做一次口腔检查？(只选一个答案) [单选题] *○3个月
○6个月
○6-12个月
○12-18个月
○18个月以上
○不需要做常规检查
您对以下说法的看法如何？(每小题选一个答案)
口腔健康对自己的生活很重要 [单选题] *
○同意
○不同意
○无所谓
○不知道
定期口腔检查是十分必要的 [单选题] *
○同意
○不同意
○无所谓
○不知道
牙齿好坏是天生的，与自己的保护关系不大 [单选题] *
○不同意
○无所谓
○不知道
预防牙病首先靠自己 [单选题] *
○同意
○不同意
○无所谓
○不知道
保护孩子六龄牙很重要 [单选题] *
○同意
○不同意
○无所谓
○不知道
母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿 [单选题] *
○同意
○不同意
○无所谓
○不知道
您认为下面的说法是否正确? (每小题选一个答案) 刷牙时牙龈出血是正常的 [单选题] *
○正确
○不正确
细菌可以引起牙龈发炎 [单选题] *
○正确
○不正确
○不知道
刷牙对预防牙龈出血没有用 [单选题] *○正确
○不正确
○不知道
细菌可以引起龋齿 [单选题] *
○正确
○不正确
○不知道
吃糖可以导致龋齿 [单选题] *
○正确
○不正确
○不知道
乳牙坏了不用治疗 [单选题] *
○正确
○不正确
○不知道
窝沟封闭能预防儿童龋齿 [单选题] *
○不正确
○不知道
氟化物对保护牙齿没有用 [单选题] *
○正确
○不正确
○不知道
五、其他情况
您孩子平时是否有以下习惯： [多选题] *
□咬牙
□咬手指
□吐舌
□咬异物
□磨牙切齿
□以上均无
□如有以上习惯，请写出一天大概多少次 _________________*
您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何？(只选一个答案) [单选题] *○很好
○较好
○一般
○较差
○很差
您对孩子的口腔保健知识来源于-----？ [单选题] *
○特殊教育学校
○普通学校
○自闭症儿童康复机构
○网络媒体、宣传画本
○无渠道
您的孩子是否有医疗保险？(只选一个答案) [单选题] *
○有
○没有
○其他，请注明 _________________ *
您孩子的医疗保险是否包含有口腔健康的维护及口腔疾病的治疗？ [单选题] *○包含
○不包含
○不清楚
孩子父亲的最高学历是?(只选一个答案) [单选题] *
○没有上过学
○小学
○初中
○高中
○中专
○大专
○本科
○硕士及以上
○没有父亲或不清楚
孩子母亲的最高学历是?(只选一个答案) [单选题] *
○没有上过学
○小学
○初中
○高中
○中专
○大专
○本科
○硕士及以上
○没有母亲或不清楚
您家里共同生活的有几口人？________人(请填数字) [填空题] *
共同生活的人在过去12个月内的总收入是多少？________万元/年(请填整数) [填空题] *
您孩子的残障级别是：(注：多重障碍者选择最严重的一种) [单选题] *
○轻度
○中度
○重度
○极重度
○不清楚分级。