医务人员职业暴露登记表

医务人员职业暴露登记表
一、基本资料记录编号_______
医务人员资料病人资料
科室：姓名：性别：年龄：姓名：性别：年龄：参加工作时间：年月职称：科室：住院号：职业暴露发生时间：年月日时分暴露源：
检查结果：请按以下格式填写阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）
项目暴露时暴露后1个月暴露后3个月暴露后6个月病人如无结果，请立即检验
HBsAg( )( )( )( )HBsAg( )
HBsAb( )( )( )( )HBsAb( )
HBeAg( )( )( )( )HBeAg( )
HBeAb( )( )( )( )HBeAb( )
HBcAb( )( )( )( )HBcAb( )
HCV( )( )( )( )HCV( )
HIV( )( )( )( )HIV( )
RPR( )( )( )( )RPR( )
TPHA( )( )( )( )TPHA( )
二、职业暴露事件描述
简单描述暴露经过：
职业露出发生的地址：现场证明人：科主任或护士长签字：露出详细部位：露出时的操作露出时防护情况(1)完全皮肤（）(3)粘膜（）(1)手术（）(1)无任何防护（）(2)破损皮肤（）(2)
注射（）(2)戴口罩（）(4)别的(请详述)：(3)拔针（）(3)戴帽
子（）露出体式格局：(4)采血（）(4)戴单层手套（）(1)锐器
伤（）(2)粘膜打仗（）(5)导尿（）(5)戴双层手套（）(3)其他(请详述)：(6)吸痰（）(5)戴防护眼镜(）露出源：(7)气管插管（）(6)戴防护面罩(）(1)血液（）(2)分泌物（）(8)整理或清算
器械（）(7)穿隔离衣（）(3)体液（）(4)排泄物（）(9)别的(请
详述)：(8)穿手术衣（）(5)含有血液的医疗器械/物品()(9)别的(请详述)：(6)含有体液的医疗器械/物品()
露出后处理：□(1)挤血；□(2)冲刷；□(3)消毒；□(4)咨询
感染管理科或感染科；□(5)其他：露出次数：□(1)初次受伤；
□(2)曾露出(统共次数_____次）
评估暴露级别及暴露源程度：。