患者十大安全目标及实施措施

患者十大平安目标实施要点
目标一：格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
一、目的：通过格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的平安。

二、制定的相关制度：查对制度、患者身份识别制度及流程。

〔一〕查对制度
1、临床科室
〔1〕开医嘱、处或进展治疗时，应查对患者XX、性别、床号、住院号〔门诊号〕。

〔2〕执行医嘱时要进展“三查七对〞；摆药后查；服药、注射、处置前查。

服药、注射、处置后查。

对床号、XX和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

〔3〕清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

〔4〕给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无质变，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

〔5〕输血前，需经两人查对、无误后、可输入；输血时须注意观察，保证平安。

2、手术室
〔1〕接患者时，要查对科别、床号、XX、诊断、手术名称、术前用药、术前准备情况。

〔2〕手术前，必须查对科别、床号、XX、诊断、手术部位、麻醉法及麻醉用药。

〔3〕凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、术后三次清点所有敷料和器械数。

3、药房
〔1〕配时，查对处的容，药物剂量，配伍禁忌。

〔2〕发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处容是否相符；查对标签〔药袋〕与处容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对XX、年龄，并交代用法及本卷须知。

4、输血科
〔1〕血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签〞。

一人工作时要重做一次。

〔2〕发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、XX、血型、穿插配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量，供血人XX。

5、检验科
〔1〕采取标本时，查对科别、床号、XX、性别、检验工程。

〔2〕收集标本时，查对科别、XX、性别、化验单联号、标本数和质量。

〔3〕检验时，查对试剂、工程、化验单与标本是否相符。

〔4〕检验后，查对目的、结果。

〔5〕发报告时，查对科别、病房。

6、病理科
〔1〕收集标本时，查对单位、XX、性别、申请单联号、标本、固定液。

〔2〕制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

〔3〕诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

〔4〕发报告时，查对科别、病房。

7、影像科
〔1〕检查时查对科别、病房、XX、年龄、片号、部位、目的。

〔2〕治疗时，查对科别、病房、XX、部位、条件、时间、角度、剂量。

〔3〕发报告时，查对科别、病房。

8、康复科
〔1〕各种治疗时，查对科别、病房、XX、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

〔2〕低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

〔3〕高额治疗时，并检查体表，体有无金属异物。

〔4〕针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室
〔1〕准备器械包时。

查对品名、数量、质量、清洁度。

〔2〕发器械包时．查对名称、消毒日期。

〔3〕收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室〔含功能科等〕
〔1〕检查时，查对科别、床号、XX、性别、检查目的。

〔2〕诊断时，查对XX、编号、临床诊断、检查结果。

〔3〕发报告时查对科别、病房。

11、其他科室：
应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

12、建立使用“腕带〞作为识别标志的制度。

〔1〕对无法有效沟通的患者应当使用“腕带〞作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护房、急诊抢救室、新生儿等科室中得实施，手术患者进手术室前都应当佩带“腕带〞作为标识。

〔2〕“腕带〞填入的识别信息必须经2人核对后可使用，假设损坏需更新时同样需要经2人核对。

〔二〕患者身份识别制度及流程
1、格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进展各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人XX，确认无误后可执行。

2、完善并落实护理各关键流程〔急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程〕的患者识别措施、交接程序与记录。

3、对住院患者使用“腕带〞作为患者识别标识：男性患者使用浅蓝色腕带，女性患者使用粉红色腕带。

在进展各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后可使用，假设损坏需更新时，需要经两人重新核对。

5、腕带填写的信息字迹清晰规，准确无误。

工程包括：病区、床号、XX、性别、年龄、住院号等信息。

6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给患者使用“腕带〞标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7、护士在抽血、给药或输血时，必须格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者识别的法，不得仅以床号作为识别的依据。

8、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带〞标识，写清患者床号、XX、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后可接入手术间。

9、在采血、给药或输血等操作前，必须格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别法〔床头卡、手腕带、双向核对〕。

10、在实施任介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者〔或家属〕沟通，述患者XX，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

11、新生儿建立使用腕带作为识别标示的制度：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上平安识别卡，填写母亲XX、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上平安识别卡，填写母亲XX、性别、床号；诊疗操作过程中，医师护士须核对上述工程。

12、昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带〞，急诊患者标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断〞作为临时XX，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室〞作为临时XX。

附：患者身份识别流程
三、实施要点：
〔一〕腕带管理：
1、腕带标识清楚，需注明患者XX、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的腕带，标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断〞作为临时XX，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室〞作为临时XX。

2、佩戴腕带前需核对患者信息。

腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。

患者出院时及时取下腕带。

〔二〕识别法
1、院所有场所都应使用“XX〞和“年龄〔出生年月〕〞两种法识别患者身份。

2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带〞，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带〞，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

〔三〕在以下情况必须格执行查对制度，正确识别患者身份
1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任与患者有关的诊疗活动。

3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

〔四〕关键流程患者身份识别措施
1、患者门诊就诊、入院身份核对
〔1〕门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。

〔2〕入院患者身份核实要求：
①所有类型患者身份〔医保、市外医保、农合、自费〕入院前均须核对；
②门、急诊入院患者由入院登记处负责核对；
③统一规核对容：
医保病人：医保卡〔相片不清晰时需核对XX〕；
农合病人：农合卡+XX+户口本+纸质〔电子〕转诊单；
自费病人：XX。

2、发现患者“冒名顶替〞时的处理
〔1〕科室发现患者“冒名顶替〞者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人〔科室主任或护士长〕知会住院登记处更改患者电脑根本信息〔XX、年龄、性别、住址等〕，住院登记处完成信息变更后，通知科室随同病历存档。

〔2〕假设患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。

以“冒名〞者身份的资料进展归档的病案。

四、主控职能部门：医疗-医务部，护理-护理部，门诊挂号及入院-财务科
五、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部、入院登记收费处等。

目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的过失。

二、制定的相关制度：医嘱制度、模糊医嘱澄清管理制度、紧急情况下口头医嘱管理制度、临床危急值管理制度。

〔一〕医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2、每日查房后医嘱一般在上班后2小时开出，要求层次清楚，容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消〞字样并签名及注明取消时间。

长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停顿时间并签名。

临时医嘱应当向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复核一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行的医嘱应当及时报告医师并处理。

口头医嘱只允在紧急抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个容。

禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每由护士长组织查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，可执行。

5、手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进展对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院HIS系统下达医嘱的，要有格的授权体制与具体执行时间记录。

〔二〕模糊医嘱澄清管理制度及流程
1、医嘱要求层次清楚，容清楚。

临时医嘱应向护士交代清楚，以便医嘱要按时执行。

开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

医师写出医嘱后，要复查一遍。

2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误〔包括学术语错误〕、医嘱容违反治疗常规、药物使用规那么、医嘱容与平常医嘱容有较大差异、医嘱有其他错误或者疑问。

3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后可执行。

首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到那么通知其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，格按照医嘱的容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进展记录并及时与医生反响。

5、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救完毕应做好相关的记录。

在此过程中推诿、延误抢救者根据情节重情况和造成的后果将给予厉的处分。

附：模糊医嘱澄清管理流程图
〔三〕紧急情况下口头医嘱管理制度及流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药平安。

4、抢救完毕医生应及时补记所下达的口头医嘱，保存用过的空安瓶，须经两人核对记录后可弃去。

5、在接获医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱容或检验结果进展复述，确认无误后能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

附：口头医嘱下达、执行流程图
〔四〕临床危急值管理制度
1、临床危急值的定义及工程围
〔1〕临床危急值是指医技部门某种检验、检查结果出现时，说明患者可能处于危险边缘。

如果临床医师能及时得到相关信息并迅速给予有效的干预措施或治疗那么可能挽救患者生命，否那么就有可能出现重后果。

〔2〕临床危急值工程包括临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查、血药浓度监测等医技部门的局部检验与检查结果。

具体工程及临界值见?临床危急值工程及危急值?。

2、临床危急值工程的管理
〔1〕临床危急值工程实行动态管理，由医务部组织各临床及医技部门共同制定并每年修订一次临床危急值工程围。

〔2〕根据临床需要重新完善临床危急值及相关管理制度、流程、工程表。

在实际运行过程中，如临床科室或医技科室认为有必要对个别临床危急值工程
进展增加、修改或删除的，由申请部门填写?临床危急值工程申请表?并上报医务部，医务部在接到申请书7个工作日应组织相关临床、医技科室负责人讨论并将结果反响给相应科室。

3、临床危急值确实认
〔1〕医技部门相关人员在发现临床危急值时，首先应确认仪器设备正常、确后，由主检人员本人或上级医师立即进展复核一次，经复核后两次结果一样那么确认为“临床危急值结果〞，并根据相关规定保存标本。

〔2〕对于器械检查类发现临床危急值结果时，主检人员/阅片医师在核查仪器设备正常、确的情况下，应请上级医师复核确认临床危急值结果，在必要时可重复检查一次。

4、临床危急值的报告
〔1〕经复核确认的“临床危急值结果〞应立即通过、医院信息系统等两个途径通知送检病区/门急诊相关人员，同时对临床危急值报告的相关容进展登记备查。

如将结果直接报告临床医师，必须再报告一次临床科室，以免遗漏登记。

〔2〕报告及登记容包括：日期、送检科室、床号、住院号、患者XX、性别、年龄、检验〔检查〕工程及结果，接人XX、报告时间〔具体到分钟〕、报告者等相关信息，具体记录格式见?医技科室临床危急值报告登记表?。

5、临床危急值的接收与登记
〔1〕病区及门诊临床危急值报告的接收人员必须是具备相应岗位上岗资格的医护人员，其他人员在接到临床危急值报告时应请相关具备资格的人员接听。

〔2〕临床危急值接收人应复述危急值结果、XX、床号、住院号等重要信息，并同时记录。

〔3〕记录的容包括：日期、患者XX、性别、床号、住院号、检验〔检查〕工程及结果、接听情况〔接收时间、签名〕、处置情况〔处置时间、医师签名〕等，具体记录格式见?临床科室危急值接收与处置登记表?。

6、临床危急值的处理程序
〔1〕检验标本类临床危急值处置
①病区/门急诊医护人员在接到检验部门复核的“临床危急值结果〞报告后，应立即向管床或值班医师报告，经治或值班医师应立即对患者进展再次诊查及病情评估，并采取进一步的抢救措施、及时汇报上级医师，动态观察病情变化。

〔2〕器械检查类临床危急值
病区/门急诊医护人员在接到检验部门复核的“临床危急值结果〞报告后，应立即向管床或值班医师报告，经治或值班医师应立即对患者进展再次诊查及病情评估，并采取进一步的抢救措施、及时汇报上级医师，动态观察病情变化。

7、临床危急值的处理记录
医护人员在接到结果报告并进展抢救处理后，应及时完成相应的记录：①病程记录〔6小时〕；②门诊病历记录；③填写?临床科室危急值接收与处理登记表?。

8、临床危急值的考核
临床危急值的考核纳入医院医疗质量考核标准体系。

三、实施要点：
〔一〕口头医嘱执行管理
1、口头医嘱仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允执行。

2、医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后可执行。

3、执行护士保存空安瓿至抢救完毕后，再次核对确保无误。

4、医生于抢救完毕后立即补开口头医嘱。

5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的容和时间，保存抢救用品，事后由医护双进展确认核查。

〔二〕处理危急值的医嘱管理
医技科室向病区通知患者相关检查的危急值，值班医生或护士接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对确实认后，登记在?危急值登记本?中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进展处理，并及时在病程中记录。

四、KPI(关键业绩指标)值：
抢救医嘱规执行率=100%
五、主控职能部门：医务部-医疗，护理部-护理。

六、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部等。

目标三：确立手术平安核查制度，防止手术患者、部位及术式错误发生
一、目的：加强手术风险管理，格执行平安核查，减少错误、保障平安。

二、制定的相关制度：手术平安核查制度及流程、手术部位识别标示制度及流程。

〔一〕手术平安核查制度及流程
1、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三〔以下简称三〕，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进展核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

各手术科室必须规填写手术通知单，确保名称规正确，尤其“左〞、“右〞必须正确注明。

4、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三共同执行并逐项填写?手术平安核查表?。

5、实施手术平安核查的容及流程。

〔1〕麻醉实施前：由麻醉医师主持，三按?手术平安核查表?依次核对患者身份〔XX、性别、年龄、病案号〕、手术式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

〔2〕手术开场前：由手术者或一助主持，三共同核查患者身份〔XX、性别、年龄〕、手术式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

〔3〕患者离开手术室前：由手术室护士主持，三共同核查患者身份〔XX、性别、年龄〕、实际手术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

〔4〕三确认后分别在?手术平安核查表?上签名。

6、手术平安核查必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误后可进展下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。

10、医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术平安核查制度实施情况的监视与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并格按照查对制度的要求进展逐项交接。

〔二〕手术部位识别标示制度及流程
1、涉及有双侧、多重构造〔手指、脚趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手术时，对手术侧或部位必须做标记。

2、临床医生在医疗活动中要格执行?术前讨论制度?、?手术分级管理制度?及?手术平安核查制度?。

3、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术式及手术目的。

4、手术患者离开病区前，由术者或主管医师用医用龙胆紫药水在手术部位画“+〞图形体表标示，并与患者或家属核对确认。

如果患处有纱布、膏、牵引器等，那么统一标记于覆盖物上4-5厘米处。

涉及眼睛手术的患者，手术标示标记在手术侧的眉毛上；对涉及口腔手术的患者，那么将手术标记在手术部位同侧脸峽部上；对涉及耳部手术的患者，那么将手术标记在手术部位同侧的耳屏前；对涉及鼻部手术的患者，那么将手术标记在手术部位同侧的鼻翼旁。

假设无标示，制止将患者送往手术室。

5、患者接入手术室前，手术室人员依据手术通知单和病历，与术者或主管医师、患者或家属共同核对患者XX、年龄、床号、临床诊断、手术名称、手术部位标示，
附：手术部位标示流程图
三、实施要点：
〔一〕手术平安核查制度
1、术前核查
〔1〕手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

〔2〕手术医师――根据专科手术式确定常规手术部位。

如遇选择侧开术式患者那么在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，防止错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。

体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。

2、手术患者核查
〔1〕麻醉实施前，由麻醉医师主持，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三按?手术平安核查表?依次核对患者身份〔XX、性别、年龄、病案号〕、手术式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

〔2〕手术开场前：由手术医师或一助主持，手术医师、麻醉医师、手术室护士三共同核查患者身份〔XX、性别、年龄〕、手术式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

〔3〕患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师和手术室护士三共同核查患者身份〔XX、性别、年龄〕、实际手术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

〔4〕三确认后分别在?手术平安核查表?上签名。

〔5〕手术确认必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误后可进展下一步操作，不得提前填写表格。

四、KPI(关键业绩指标)值：
手术患者平安核查合格率=100%
手术患者平安核查合格率=手术患者平安核查合格人次×100%
同期手术患者人数
五、主控职能部门：医疗-医务部，护理-护理部。

六、执行科室：手术及介入科室。

目标四：执行手卫生规，落实医院感染控制的根本要求
一、目的：保障患者平安、提高医疗质量，防止穿插感染。