二年级学生健康检查表
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学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：王憬性别：男民族：汉出生日期：2003年3月16日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张锦诗性别：女民族：汉出生日期：2004年1月12日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张锦婷性别：女民族：汉出生日期：2003年12月12日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：黄运雄性别：男民族：彝出生日期：2003年6月8日家庭住址：泽嘎村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：李超性别：男民族：彝出生日期：2004年3月4日家庭住址：山杂村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：黄加云性别：男民族：彝出生日期：2004年2月9日家庭住址：泽嘎大村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张兴娇性别：女民族：彝出生日期：2003年7月18日家庭住址：塔块村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张瑶性别：女民族：汉出生日期：2004年3月8日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：舒雨洁性别：女民族：汉出生日期：2003年6月27日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张得娇性别：女民族：彝出生日期：2003年6月16日家庭住址：鲁嘎村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张环美性别：女民族：彝出生日期：2002年10月12日家庭住址：塔块村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张益丽性别：女民族：彝出生日期：2003年1月7日家庭住址：河边村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：李昆廷性别：男民族：彝出生日期：2002年12月13日家庭住址：塔块村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张锦运性别：男民族：汉出生日期：2003年3月27日家庭住址：小铺子村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：李运康性别：男民族：彝出生日期：2003年7月8日家庭住址：塔块村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张慧性别：女民族：彝出生日期：2002年12月18日家庭住址：村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：吴子岑性别：男民族：汉出生日期：2004年6月24日家庭住址：碑庄村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：李朝芬性别：女民族：彝出生日期：2002年10月8日家庭住址：塔块村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：李晓刚性别：男民族：彝出生日期：2002年10月24日家庭住址：泽嘎小村
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制。