冠状动脉造影术中发生大面积脑栓塞抢救成功1例

冠状动脉造影术中发生大面积脑栓塞抢救成功1例
患者男，52岁。

因“胸闷气短40天，加重伴双下肢浮肿1周”入院。

患者入院40天前每于
劳累后，胸闷气短，活动后加重，有时夜间不能平卧入睡，需端坐呼吸，在当地医院住院作
心脏彩超，拍胸片提示左心室扩大，诊断为冠心病，心功能不全，服用卡托普利，稳心颗粒
后症状好转。

一周前，胸闷气短再次加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，并伴双下肢浮肿，咳嗽，咳白色粘痰，为进一步诊治，来我院就诊。

有慢性支气管炎病史10年。

查体：血压：140/85mmHg，神志清，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，
心尖区于左侧第五肋间锁骨中线外1cm处，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。

心电图提示：窦性心动过速广泛ST-T异常。

胸部正位片提示左心室扩大；心脏彩超提示：心肌缺血，左心扩大，左室长径（D/S）： 87/65mm，左室射血分数52%，左室收缩功能减低；24小时
动态心电图提示：总心率13344次，窦性心动过速，频发房性早搏，偶发室性早搏。

初步诊断：1，冠状动脉粥样硬化型心脏病稳定型心绞痛心功能4级 2，慢性支气管炎急性发作。

入院后给强心，利尿，β受体阻滞剂，抗血小板聚集，硝酸脂类治疗后，心衰纠正，气短好转，为进一步确诊，经股动脉行冠脉造影，术前血压110/80mmHg，心率100次/分，手术顺利，见右冠近段多处不规则弥漫狭窄，中远段多处不规则弥漫狭窄，最窄处约95%，Timi血
流3级，前降支近端起始部至远端多处不规则弥漫狭窄，最窄处约85%，Timi血流2级，回
旋支中段多处局限性狭窄，最窄处约80%，诊断冠状动脉多支病变。

造影顺利，持续20分钟，预行心室造影时，病人突述头晕，吸氧量开大，病人很快意识不清，鼾声呼吸，有呼吸
暂停，呼吸12次/分，血压110/80mmHg，心率100次/分，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，初步判断发生急性脑梗塞或脑血管痉挛可能性大，立即气管插管气囊人工辅助
呼吸后，这时左侧瞳孔散大直径约4mm，右侧正常。

立即头颅核磁提示多发性脑梗塞，未见出血，行全脑血管造影检查见双侧颈内动脉及椎动脉痉挛，右侧颈内动脉虹吸部局部狭窄，
沿动脉壁见动脉充盈缺损影，右侧前交通动脉起始部部分未显示，右侧大脑前动脉远端分支
减少，其内见小充盈缺损，经导管注入尿激酶50万单位溶栓治疗，病情无好转，给硝酸甘
油100ｕg及地尔硫卓10mg各两次，地塞米松10mg ,复查造影，远端分支明显增多，血流加快，未见明显缺少血管区。

病人返回病房后，继续气管插管机械辅助通气，营养神经，降颅压，预防肺部感染等治疗，24小时后意识逐渐转清，对提问有反应，自主呼吸逐渐恢复，呼
吸16-18次/分，血压120/80mmHg，双侧瞳孔等圆不等大，左侧瞳孔散大直径约3mm，右侧瞳孔直径约2mm，光反射迟钝，心率100次/分，律齐，四肢均有自主活动，病理征阴性，
双膝腱反射存在，左侧稍弱。

48小时后完全撤除辅助呼吸装置，生命体征平稳，四肢肌力5级，指鼻试验阳性，闭目难立征阳性，双眼睁眼困难，经过进一步营养神经，口服中药，针
灸按摩功能恢复锻炼，病情逐渐稳定，生活基本自理，住院68天出院。

讨论：冠状动脉造影是目前诊断冠心病的金标准，广泛应用于临床，为广大患者所接受，随
手术量增多并发症也日益受到关注。

同时冠状动脉造影也是一种有创伤性的诊断技术，不可
避免地会发生各种并发症，因此准确识别和及时处理并发症，是必须认真对待的课题。

并发
症的发生取决于患者的一般状况、冠状动脉结构与病变、局部解剖情况、术者操作技术以及
器械质量等，也与术者的介入手术量及导管室手术量成反比。

并发症多少是术者心脏介入治
疗的技术水平和作为心脏病医师临床急救能力的反映。

并发症包括1）与冠状动脉相关的并
发症：心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心律失常、栓塞等。

2）非冠状动脉并发症：各种血管并发症、血管迷走反射、血管腔内导管打折或打结等。

介入并发症发生率在各个医
院和文献报道均有差异。

下表是美国心脏病协会心脏造影学会注册登记并发症平均水平。

图1双侧颈内动脉及椎动脉痉挛，右侧颈内动脉虹吸部局部狭窄
图2溶栓后血管再通，复查造影
本患者术前对并发症就有估计，因其心脏巨大，可能存在附壁血栓，之所以发生脑血栓及血
管痉挛与病人椎基底动脉颈，总动脉均有斑块有关，加之病人心衰，急性气管炎症，缺血缺
氧较重，血流缓慢，在手术诱因下即可发生。

脑卒中（stroke）是诊断性冠脉造影少见并发症，发生率为0.05%～0.38%，主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。

栓塞部位大脑中动脉占47.6%、大脑后动脉占23.8%、大脑前动脉9.6%。

其中腔隙性脑
梗死19%。

临床特点及易患因素：高龄，大于70岁，尤其80岁以上高龄患者，发生在女性
约为男性的2.5倍，其他高危因素为糖尿病、高血压、肥胖、左室EF低下、导管腔越大越高（8F＞7F＞6F）、SVG桥血管介入治疗、PCI时间长、术中低血压、预防或应急性使用IABP。

栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内，甚至心脏瓣膜的表面。

从导管回抽血中镜检成分检
测中，0.54%（41/7621例）发现粥样斑块及血栓等其他成分，病人合并有左房血栓、左室血栓、左室大、心功能低下尤其前壁、心尖运动消失、机械瓣时出现率明显升高。

其中40%～60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇结晶、钙化物质和血小板～纤维蛋白小血栓、甚至
小气泡经导管（未被吸出）带到主动脉根部而进入脑动脉产生了脑栓塞。

而这往往与术中操
作过于粗暴损伤了主动脉内粥样斑块，操作失误，如未吸出血、气栓，引导钢丝和导管误进
颈内动脉，钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后直接使用
有关。

左室造影中，猪尾导管进入过深，也可能将前壁心尖部梗死后产生的附壁血栓碰脱落
而产生脑栓塞。

也有个别报道近端闭塞的冠脉或大隐静脉桥内的血栓经造影剂冲出，或在介
入治疗中经钢丝或球囊后撤时带到主动脉根部而发生脑栓塞。

对于细菌性心内膜炎病人外科
术前诊断性造影，此类患者冠脉造影是安全，但细菌性心内膜炎赘生物可能脱落，栓子是细
菌心内膜炎瓣膜上的赘生物可能性最大。

可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对
上述原因的操作轻柔和规范。

阜外医院介入中心只有2例介入治疗后出现偏盲或视物模糊，
推测是视网膜动脉栓塞所致。

预防方法： 1.插管前充分肝素化，2.插管时操作轻柔和规范，3.术中应注意用肝素稀释生理
盐水冲洗导管和导丝，4.小心勿使进入导引导管的气泡注入冠脉，5.一旦发生栓塞，应用扩
血管药物或介入治疗。

6.术前行大血管超声检查，评估并发症，减少医疗纠纷。

成功经验：1.术中加强监护生命体征，及时发现问题，2.手术室抢救设备齐全，及时心肺复苏，3.疑有血
栓栓塞，立即造影，局部溶栓，扩血管治疗，及早再灌注。

参考文献
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中华现代内科学杂志。

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心脏病学实践。

北京：人民卫生出版社，2006，217-218。