中医腰痛病历模板范文

中医腰痛病历模板范文
# 中医腰痛病历。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
就诊日期：[年/月/日]
一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。

”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。

这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。

二、现病史。

# （一）发病过程。

患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。

可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。

# （二）症状表现。

1. 疼痛性质。

这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。

2. 疼痛部位。

主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。

如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。

3. 伴随症状。

除了腰痛，腿也跟着凑热闹。

有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。

偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。

另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。

# （三）病情发展与诊治经过。

1. 发展情况。

患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。

以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。

2. 诊治经过。

在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。

自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。

还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。

患者无奈地摇摇头说：“那些药啊，感觉都吃到狗肚子里去了，没起啥作用。

”
三、既往史。

1. 疾病史。

患者有[其他疾病，如高血压、糖尿病等]病史，一直在吃药控制。

说起这个，患者还打趣说：“这身体啊，就像一辆破车，到处都有毛病。

”
2. 手术外伤史。

[X]年前因为[具体原因]做过[手术名称]手术，术后恢复得还算可以。

不过患者怀疑这次腰痛是不是和以前的手术有关系，眼睛里充满了疑惑。

3. 过敏史。

对[具体过敏物质，如青霉素等]过敏，一用就浑身起疹子，痒得受不了，患者比划着身上起疹子的样子，心有余悸地说：“那感觉就像被无数只小虫子咬，太难受了。

”
四、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时的工作[简单描述工作性质，如长时间坐着办公等]，经常一坐就是好几个小时，很少起来活动。

下班回家呢，就喜欢瘫在沙发上看电视，也不怎么运动。

患者挠挠头说：“我知道我这生活习惯不好，就像个懒骨头，现在这腰一疼，真是自作自受啊。

”
2. 饮食偏好。

特别爱吃肉，无肉不欢的那种，每顿饭都得有肉才觉得香。

还喜欢吃辛辣的食物，什么辣椒、花椒，放得越多越觉得过瘾。

患者笑着说：“我这口味重得很，就像我这体重一样，降不下来。

”
五、家族史。

家里人身体也不是都很硬朗。

患者的父亲有腰痛的老毛病，一直也没治好。

患者叹了口气说：“难道这腰痛还会遗传啊？我可不想像我爸那样，一辈子被这腰病折磨。

”
六、体格检查。

# （一）整体情况。

患者站在那里，身体有点向一侧倾斜，像是在躲避腰部的疼痛。

脸色有点发黄，精神状态不太好，一看就是被腰痛折磨得够呛。

# （二）腰部检查。

1. 视诊。

腰部皮肤看起来没有什么异常，没有红肿或者破溃的地方。

但是能看出来患者的姿势不太自然，腰部肌肉有点紧张，就像拉紧的弓弦一样。

2. 触诊。

在[疼痛最明显的部位]按压的时候，患者疼得直咧嘴，肌肉也特别僵硬。

轻轻叩击腰部的时候，患者也喊疼，感觉这疼痛像水波一样向周围扩散。

3. 腰部活动度检查。

向前弯腰的时候，患者只能弯一点点，就像一个生锈的机器人，还没弯下去多少就喊停，说感觉腰部像是被什么东西拉住了，疼得厉害。

向后仰、向两侧弯曲的时候，活动范围也明显减小，而且每动一下都伴随着疼痛。

# （三）下肢检查。

1. 直腿抬高试验。

当抬高患者的右腿时，在抬高到[X]度左右的时候，患者就感觉下肢后侧有放射性的疼痛和麻木，就像有电流顺着腿往下窜。

同样，抬高左腿的时候，也出现了类似的情况，不过疼痛和麻木的程度稍微轻一点。

2. 下肢肌力检查。

检查发现患者的下肢肌力有所减弱，让患者用力勾脚和伸脚的时候，能明显感觉到力量不足。

患者也说：“这腿啊，就像不是自己的一样，使不上劲儿。

”
七、中医辨证。

# （一）望诊。

1. 患者面色萎黄，舌淡红，苔白腻。

舌头上像是铺了一层白白的霜，看起来有点厚腻。

2. 眼神中透着疲惫，腰部肌肉紧张的状态从外观上也能看出来，这都是身体内部气血不畅的外在表现。

# （二）闻诊。

1. 患者说话声音有点低沉，气息不是很足，感觉像是被腰痛消耗了不少元气。

2. 没有闻到特殊的气味，口腔和身体其他部位都没有异味。

# （三）问诊。

1. 除了前面提到的症状，患者还说感觉腰部在阴天下雨的时候疼痛会加重，就像天气预报一样准。

而且最近胃口也不太好，吃一点就觉得饱胀。

2. 大小便还算正常，就是大便有时候不成形，黏黏糊糊的，冲厕所都不太好冲干净。

# （四）切诊。

1. 脉象弦滑。

就像摸着一根紧绷的琴弦，还带着点滑溜溜的感觉，这说明体内有湿气，气血运行不畅，经络阻滞。

八、诊断。

1. 中医诊断：寒湿腰痛。

2. 西医诊断：[可能的西医诊断，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症待查等]
九、治法。

1. 中医治法。

以散寒祛湿、通络止痛为法。

准备采用中药内服配合针灸、推拿等外治法进行综合治疗。

中药方剂选用[具体方剂名]加减，里面的[具体药物]可以起到散寒祛湿的作用，就像给腰部的寒湿之气来一场大扫除；而[其他药物]能够通络止痛，就像给堵塞的经络开辟出一条畅通的道路。

2. 西医治疗建议（如有必要）
建议患者去做一个腰部的[具体检查项目，如腰椎CT等]，进一步明确腰部的病变情况。

如果疼痛实在难忍，可以在必要的时候适当服用一些消炎止痛的西药，但要注意药物的副作用，尤其是对胃的刺激，毕竟患者本身胃就不太好。

十、预后。

1. 向患者解释病情，这种寒湿腰痛如果经过积极的治疗和生活方式的调整，预后还是比较好的。

但是如果还是继续以前的不良生活习惯，那这腰痛就像个甩不掉的小尾巴，会一直跟着患者。

2. 预计经过[X]个疗程（每个疗程[具体时长]）的治疗后，患者的腰痛症状会逐渐减轻，下肢的麻木和沉重感也会慢慢消失。

不过治疗过程中可能会出现一些正常的反应，比如在针灸后局部穴位可能会有酸胀感，这是气血在调整的表现，不用过于担心。

十一、医嘱。

1. 生活起居。

患者一定要改变不良的生活习惯，不能再长时间坐着或者躺着不动了。

每坐一个小时左右就得起来活动活动腰部，伸伸懒腰，扭扭屁股，就像给腰部做个课间操一
样。

晚上睡觉的时候，床不能太软，要选择软硬适中的床垫，这样腰部才能得到很好的支撑。

2. 饮食调摄。

要少吃那些油腻和辛辣的食物，多吃一些清淡、易消化的食物，像小米粥、山药粥之类的，这些食物就像温柔的小护士，能慢慢调理脾胃。

可以适当吃一些祛湿的食物，比如薏米、芡实，把体内的湿气一点点赶出去。

3. 情志调节。

要保持心情舒畅，不要因为腰痛就整天愁眉苦脸的。

情绪不好也会影响身体的恢复，就像乌云遮住了太阳，身体里的气血也会变得不顺畅。

患者可以多听听音乐，看看喜剧片，让自己开心起来。

4. 治疗依从性。

要按照医嘱按时服药，进行针灸和推拿治疗。

不要觉得症状稍微减轻一点就自行停药或者中断治疗，这样会前功尽弃的。

就像盖房子，不能只盖一半就不管了，一定要坚持到最后才能把身体这座“房子”修好。