CRRT的抗凝2018

(pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
第二页，编辑于星期五：十点 八分。
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效 应;
长期保持滤器与体外血路的开放功能;
最低的出血风险和发生率;
第三页，编辑于星期五：十点 八分。
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开 放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很
小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行;
有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
第四页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使 用剂量增大而延长，应制定个体化的使用 方案，并在血液净化过程中密切监测。
第十一页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂
活化凝血时间(ACT):简单常用
试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差
透析过程中静脉压、透析器与血路血块
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
第五页，编辑于星期五：十点 八分。
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法;
第十二页，编辑于星期五：十点 八分。
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白 对抗
缺点：易出血，易致血小板减少
第十三页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致
诊断：
使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低 至10万以下。
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr 维持不变 增加10 ml/hr 增加20 ml/hr
第二十九页，编辑于星期五：十点 八分。
枸橼酸局部抗凝: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血
10%葡萄糖酸钙
5%葡萄糖酸钙
> 1.45 mmol/L
严重低氧血症（PO2<60mmHg） 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg） 肝功能障碍（TB>正常值2倍）
第二十八页，编辑于星期五：十点 八分。
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 < 0.30 mmol/L0.30 – 0.来自0 mmol/L枸橼酸代谢
(1 mmol枸橼酸能够产生3第二m十五m页，o编l辑的于星H期五C：十O点 八3分)。
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的 枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中 和；
透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、无 钙（含钙时不补钙）；
前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
第六页，编辑于星期五：十点 八分。
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
第七页，编辑于星期五：十点 八分。
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法：
常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而
改变，否则有可能出现出凝血并发症，大 部分患者效果较好。
第八页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团 结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成 ，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和 FIIa 。
第九页，编辑于星期五：十点 八分。
低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在 出血患者。
枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的
患者。
第三十五页，编辑于星期五：十点 八分。
药物 肝素 低分子肝素 体外肝素化
无抗凝剂 前列环素
枸椽酸
抗凝方法的比较：
优点
不足
效果
监测
抗凝效果好 抗凝血效果好
出血，血小板减 少症
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
第十页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素的抗凝特点
第三十二页，编辑于星期五：十点 八分。
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）; 滤器有效率下降（23.5%); 更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
死亡而停止治疗（18％）； 其它，如患者转出（15.4%)；
第三十三页，编辑于星期五：十点 八分。
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
于 动 脉 端 输 注 肝 素 ， 速 度 为 1000U/h,
同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h 。 保 持 滤 器 内 部 分 凝 血 酶 原 时 间
(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
第十六页，编辑于星期五：十点 八分。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一 定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白 可中和相当于100U的肝素。但在应用前需 要进行中和试验进行剂量比例调整。
治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路 与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水 冲洗；
第二十一页，编辑于星期五：十点 八分。
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml；
冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
第二十二页，编辑于星期五：十点 八分。
降低6.0 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.0 ml/hr
1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变
降低4.0 ml/hr 降低2.0 ml/hr 维持不变
0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
增加3.0 ml/hr
推注0.3 ml/kg后, 增 加6.0 ml/hr
CRRT治疗中的抗凝技术
第一页，编辑于星期五：十点 八分。
CRRT治疗常用方法：
Access
Return
Access
Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access
Dialysate
Return
Access Return
Replacement
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于 0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
第三十四页，编辑于星期五：十点 八分。
如何选择抗凝药物：
普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风 险。
低分子肝素半衰期（2-5小时）
第十九页，编辑于星期五：十点 八分。
低分子肝素抗凝:
优势是对体内凝血功能影响较小，不需检 测凝血功能，对血小板影响较小；
缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋白 所中和。
第二十页，编辑于星期五：十点 八分。
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者；
血滤器以生物相容性高者为宜；
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀释 滤器容易凝血。建议采用前后稀释 ，总凝血发生率相对较低。看似是 最安全的治疗方案，却是医生和护 士最不愿意采用的一种治疗方式。 因为凝血几乎是必然发生的事情 。
第二十三页，编辑于星期五：十点 八分。
局部枸椽酸盐抗凝法:
第二十四页，编辑于星期五：十点 八分。
出血、血小板减 少轻
出血、血小板减 少轻
良好 良好 尚好
PTT/A CT
抗Xa活 性
PTT/A CT
高血压者
无出血等 出血少
滤器凝血多
血栓弹 力图
出血最少，代谢 最好 失调，需特殊液 体
PTT/A CT
与钙离
第三十六页，编辑于星期五：十点 八分。
谢谢
第三十七页，编辑于星期五：十点 八分。
第二十六页，编辑于星期五：十点 八分。
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性碱中毒可高达26％，需要监测血清
游离钙与血气； 适 应 模 式 ： CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF；
第二十七页，编辑于星期五：十点 八分。
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症
第十七页，编辑于星期五：十点 八分。
局部肝素化
第十八页，编辑于星期五：十点 八分。
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；
出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；
首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；
HIT抗体阳性。
停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
第十四页，编辑于星期五：十点 八分。
HIT治疗
停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或
者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应 的HIT
第十五页，编辑于星期五：十点 八分。
局部肝素化法:
增加2.0 ml/hr
推注0.2 ml/kg后, 增加4.0 ml/hr
第三十页，编辑于星期五：十点 八分。
注意：
肝功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的 抗凝药物。
第三十一页，编辑于星期五：十点 八分。
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；