医用透明质酸钠预防甲状腺手术后切口粘连的有效性和安全性

医用透明质酸钠预防甲状腺手术后切口粘连的有效性和安全性袁强辉;陈英娇;雷尚通
【摘要】目的探讨甲状腺术后医用透明质酸钠预防术后切口黏连的效果及安全性.方法将龙川县人民医院2015年4月至2017年3月间收治的106例甲状腺手术患者根据随机数表法分为观察组和对照组,每组53例;观察组患者术后彻底止血,在手术创面、颈前肌群、颈阔肌涂抹医用透明质酸钠,不放置引流管;对照组患者术后常规放置引流管不使用透明质酸钠,观察术后1周两组患者颈部黏连情况,以及手术切口并发症发生情况,随访3个月,观察两组患者颈部组织同步移动情况.结果术后1周,观察组患者的颈部黏连率为13.21%,明显低于对照组的30.19%,差异有统计学意义(P<0.05);术后3个月,观察组患者的颈部同步移动率为1.89%,明显低于对照组的15.09%,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后并发症率为7.55%,明显低于对照组的24.5%,差异有统计学意义(P<0.05).结论医用透明质酸钠具有明显的预防甲状腺术后黏连作用,安全可靠.
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2018(029)012
【总页数】3页(P1747-1749)
【关键词】甲状腺;切口;黏连;透明质酸钠;安全性
【作者】袁强辉;陈英娇;雷尚通
【作者单位】龙川县人民医院外三科,广东龙川 517300;龙川县人民医院药剂科,广东龙川 517300;南方医科大学南方医院普外科,广东广州 510515
【正文语种】中文
【中图分类】R653
甲状腺解剖结构复杂，腺体内血管、神经、淋巴分布丰富，手术治疗并发症较多，切口黏连是常见的术后并发症，发生率约22%[1]。

切口黏连形成瘢痕影响美观造成患者心理障碍，还导致皮下组织牵拉产生不适感，影响发声、吞咽和颈部运动，严重影响患者的生存质量。

降低甲状腺术后切口黏连一直是学术界研究热点，被提出的可行方案有改变术式如腔镜手术、规范术中操作、保留完整甲状腺被膜、不放置引流管、使用防黏连材料等。

透明质酸是一种线性大分子黏多糖，广泛分布于结缔组织细胞外基质中。

医用透明质酸钠(sodium hyaluronate，SH)是一种糖胺聚糖，是透明质酸的钠盐形式，具有理化性质稳定、生物相溶性好、黏弹性高、无抗原性等特点，且无毒性，可生物降解，在临床广泛应用于腹部手术、妇科手术、眼科手术等预防术后黏连。

本研究尝试在不放置引流管的情况下，彻底清创止血涂抹透明质酸钠防黏连材料，观察其在降低甲状腺术后切口黏连的效果，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2015年4月至2017年3月间龙川县人民医院外三科收治且符合以下纳入标准的106例甲状腺手术患者为研究对象。

纳入标准：年龄＜75岁；临床资料完整；排除瘢痕体质、凝血机制异常、有颈部外伤手术史以及患有严重心脑血管疾病患者。

采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各53例，两组患者的临床基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的临床基本资料比较观察组对照组χ2/t值
535322/3119/340.35839.86±11.2541.34±13.520.6130.54248.06±12.3549.35±13.750.5080.6124.95±2.105.17±1.920.5630.57531(58.49)33(62.26)0.15822 (41.51)20(37.74)0.158
1.2 治疗方法患者采用颈前过伸体位，麻醉方式采用全麻，统一采用低领式切口，沿胸锁乳突肌内侧斜行切入，切口大小3～5 cm，电刀切开胸锁乳突肌和颈前带
状肌间深筋膜，钝性分离结缔组织，充分暴露患侧甲状腺组织，分离甲状腺真假包膜，根据病情需要切除病变甲状腺组织，充分止血，喷洒多聚糖止血粉。

观察组取用上海昊海生物科技股份有限公司生产的医用透明质酸钠(3 mL，10 mg/mL)3～
6 mL在甲状腺创面以及甲状腺与周围肌群之间涂抹形成隔离层，不使用引流管。

对照组患者不使用透明质酸钠而放置引流管，5-0可吸收Vicryl缝合线内翻缝合方式依次缝合甲状腺被膜、颈阔肌和皮肤。

对照组术后引流24～48 h，当引流液无异常时拔除引流管。

两组患者住院一周后拆线出院，嘱患者术后3个月内勿进行
颈部后仰动作，对比两组患者术后7 d切口黏连程度，术后3个月行B超检查甲
状腺周围组织瘢痕形成情况。

1.3 观察指标 (1)黏连程度评价：根据患者主观感受评分及客观评价进行，其中患
者主观感受评分标准：1分=颈前无不适，2分=颈前有不适感，3分=吞咽困难；客观评价标准：嘱患者做吞咽动作测量切口上牵距离：1分=切口无凹陷，2分=
切口凹陷，3分=上牵距离＞0.5 cm，4分=上牵距离＞1 cm。

两项评分相加：正常=2分及以下，轻度黏连=3分，中度黏连=4～5分，重度黏连=6分。

(2)术后
切口组织同步移动情况：术后3个月B超检查观察患者吞咽动作时腺体以及前方
组织是否发生相对移动，发生相对移动即为瘢痕形成，未发生相对移动即为正常。

(3)术后切口并发症：比较两组患者手术切口并发症发生率，包括排异反应、过敏
反应、皮下积液和切口感染。

1.4 统计学方法应用SPSS2
2.0统计软件进行数据分析，计数资料以例(%)表示，
采用χ2检验比较，等级资料比较采用秩和检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者术后7 d的切口黏连程度比较观察组患者切口黏连率为1
3.21%，明显低于对照组的30.19%，差异具有统计学意义(χ2=
4.498，P=0.034)；两组患者黏连程度比较差异具有统计学意义(Z=2.226，P=0.026)，见表2。

表2 两组患者术后7 d的切口粘连程度比较[例(%)]观察组
5346(86.79)5(9.43)2(3.77)0(0)
2.2 两组患者术后3个月的切口组织同步移动率比较观察组患者术后3个月B超
检查同步移动率为1.89%，明显低于对照组的15.09%，差异有统计学意义
(χ2=5.950，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3个月的切口组织同步移动率比较[例(%)]例数5353同步移动
1(1.89)8(15.09)非同步移动52(98.11)45(84.91)
2.3 两组患者切口并发症比较观察组患者均未出现排异和过敏反应，其他并发症
均为轻度皮下积液和切口感染，并发症率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的切口并发症比较[例
(%)]53533(5.66)6(11.3)5.6720.0191(1.89)4(7.55)5.9160.0120(0)1(1.89)3.0520 .0530(0)2(3.77)4.9350.0434(7.55)13(24.5)15.3550.000
3 讨论
甲状腺是颈部重要的器官，与气管、食管等结构毗邻，并有丰富的神经及血管穿行。

甲状腺手术是普外科常见的手术，约占颈部肿瘤外科手术1/2～1/3，其中66.67%为女性[2]。

手术创伤会导致局部组织水肿、渗出，导致术后局部黏连、纤维瘢痕
形成。

女性患者对术后美观的需求较大，但是由于甲状腺解剖位置特殊，腺体含有
丰富的血管、神经、淋巴管分布，术后难以避免随着发声、吞咽等动作而出现活动性渗血、黏连、瘢痕形成，给患者术后生理心理带来了显著的影响[3]。

传统手术方式为达到较大的手术视野，以延长手术切口甚至横断颈前带状肌为代价，造成组织间隙渗出物增多，纤维组织增生，颈阔肌、颈前带状肌与甲状腺之间广泛黏连，导致颈部活动时皮肤牵拉感、紧绷感，虽不致吞咽受阻，但增加了不适感。

其次手术流程不规范，是否使用防黏连材料也被认为与术后切口黏连有一定的关系[4]。

透明质酸钠是由D-葡萄糖醛酸、N-乙酰葡糖胺1:1聚合而成的高级直链黏多糖，具有高度亲水性、黏弹性、生物屏障作用、抑制成纤维细胞以及止血作用，并且在体内可被广泛降解，因此被应用于预防术后黏连。

透明质酸钠在椎管、腹腔、宫颈及甲状腺手术中均有应用，它的局部应用能够有效的抑制炎性反应，减少局部炎性增生及纤维瘢痕形成，降低组织黏连程度，从而降低术后相关并发症，改善患者预后。

透明质酸钠预防术后黏连机制为：通过高分子网状结构，在外源性组织与甲状腺之间形成一道保护性物理屏障，有效减少黏连形成；有效的结合纤维蛋白原及其产物，防治胶原束形成，促进纤维蛋白消除而抑制纤维瘢痕、黏连的形成；缓解炎性反应，起到润滑作用，减少与外周组织摩擦；抑制成纤维细胞CD44表达，降低黏连力，同时减少成纤维数量；抑制中性粒细胞吞噬功能及迁移过程，降低手术局部炎性反应，从而减少炎性浸润及毛细血管渗出。

Mettler[5]对腹腔镜下全子宫切除术和子宫内膜异位切除术患者使用透明质酸钠凝胶，结果仅有1例(0.8%)患者发生盆腔黏连，该患者在术后出现了严重的出血，其余患者均无不良反应发生，提示透明质酸钠可以有效预防术后组织黏连。

王志勇[6]研究显示在甲状腺切除术中应用医用透明质酸钠不仅可降低术后切口黏连发生率，还可有效预防瘢痕形成。

也有研究显示，透明质酸钠对术后黏连的治疗效果与其应用剂量有关，在肌腱黏连的治疗中，高浓度的透明质酸钠对黏连的疗效明显优于低浓度者[7]。

还有学者通过对照研究指出，透明质酸钠对组织黏连的预防和治疗作用机制为其屏障作用，高
浓度的透明质酸钠形成的屏障作用更强，时间更持久，防黏连作用更好[8]。

但也
有研究指出，6 mg/mL浓度的透明质酸钠对甲状腺术后黏连的防治作用最好，更高浓度的透明质酸钠并未提高治疗效果，且各组间不良反应无统计学差异[9]。

分
析原因，虽然透明质酸钠剂量越大，其屏障作用更强，时间更持久，但透明质酸钠在局部组织中长期停留，会通过渗透压力的改变导致局部手术区域水肿及渗出，影响其防治黏连的作用[10]。

且透明质酸钠具有无毒、无副作用的优点，能够生物降解，治疗安全性高。

通过对疗效及不良反应的比较，本研究发现观察组患者在充分止血的前提下仅使用透明质酸钠就达到了较好的预防术后黏连的效果，并且无一例发生过敏反应、切口感染等不良反应。

观察组黏连率仅为13.21%，明显低于对照组的30.19%，且观
察组发生切口黏连患者均为轻、中度黏连，无严重黏连现象，而对照组患者有3
例发生严重切口黏连，行手术解除黏连症状有所好转。

有研究对603例行甲状腺
切除术患者随访0.5～1年，发现术中放置引流管导致了94.36%的患者出现术后
切口黏连[11]，其中15.8%为瘢痕黏连和84.2%为无瘢痕黏连，也有研究显示术
后放置引流管不仅增加了黏连的机率而且增加了切口感染风险，越来越多的研究证明放置引流管的弊端：增加切口疼痛、扩大切口口径、影响愈合、切口瘢痕形成等[12-13]。

术后不放置引流管被证明并不降低治疗效果、增加并发症，反而缩短住
院时间，加速康复[14-15]，因此术后尽量不放置引流管，必要情况下放置引流管，术后应及早拔除。

综上所述，医用透明质酸钠凝胶可有效预防甲状腺术后切口黏连，降低切口感染和血肿，疗效可靠，安全性高，在预防甲状腺术后切口感染方面具有较高的应用价值，值得临床推广应用。

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