心衰PBL-PPT
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2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南 • 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致
心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征
心力衰竭 基本病因
缺血性心肌损害；
1. 原发性心肌损害: 心肌炎、心肌病； 心肌代谢障碍性疾病
2. 心脏负荷过重:
压力负荷过重 容量负荷过重
心力衰竭 诱因
1. 感染：呼吸道感染 2. 心律失常：心房颤动 3. 血容量增加 4. 过度体力劳累或情绪激动 5. 治疗不当 6. 原有心脏病加重或并发其他疾病
常规检查结果： B型钠尿肽前体(PRO-BNP)：647.0pg/ml 心肌酶、肾功能、凝血六项、肝功能+心肌损伤组合、 电解质、甲状腺功能五项、尿放免三项、血同型半胱 氨酸测定、血糖、血脂、感染五项等检查未见异常。
入院心电图：
检查结果：
检查结果：
检查结果：
治疗过程： 根据患者病史及目前胸片、心脏彩超的检查结果：
诊断：1、有明确冠心病病史，至少有1次或以上 心肌梗死。
2、心脏明显扩大 3、心功能不全征象和（或）实验室依据 4、排除冠心病并发症如室间隔穿孔、心 室壁瘤及排除其他原因引起的心脏扩大和心衰
讨论
1、心衰的治疗目标、原则是什么？ 2、治疗中应观察哪些体征及指标的变化？ 3、心衰的预后怎样？
心力衰竭治疗：
心力衰竭治疗
血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]
研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药
ACEI独特机制 有效阻断心衰发病 延缓重构
RAS 血管紧张素原
肾素
Ang I ACE
Ang II
AT1受体
ACE2 Ang-(1-9)
NEP PEP
心功能分级
NYHA 1928 Ⅰ级：体力活动不受限制
Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状
临床表现
左心衰 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌、 少尿及肾功能损害症状 心肺体征：肺啰音、心脏扩大、P2亢进、舒张期奔 马律
最新指南对心衰的定义
2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南 • 心力衰竭定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或
功能异常，出现典型的症状(呼吸困难、踝部水肿和乏力) 和体征(颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位) 2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南 • 心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所 致的一种复杂的临床综合征
(+) 有益作用
降低血压
抑制心肌纤维化
保护内皮
抑制血栓形成
抑制心肌纤维化 抗心肌缺血
抗心肌肥厚 改善心肌重构
(+) 有益作用
(A+C)：EI促同进时；干(－预)R：A抑S制和；KNKSEP，：不中仅性可内肽阻酶断；APCEEP-：A脯ng氨Ⅱ酰-内AT肽1酶轴；对A心CE脏：的血损管紧伤张作素用转，换还酶可；增An强g：A血CE管2-
用
▪ 水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无 限期维持
心力衰竭治疗
利尿剂
每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠 指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功 不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂 过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应 加量
心力衰竭治疗
常用口服利尿剂用法和用量
心力衰竭治疗
利尿剂抵抗
原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～ 40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～ 250μg/min
心力衰竭治疗
利尿剂的不良反应
电解质丢失 神经内分泌激活 低血压 氮质血症
心力衰竭治疗
修改诊断： 1、冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ° 2、高血压3级 极高危
问题：什么是缺血性心肌病？怎么明确诊断？
治疗过程：
缺血性心肌病
定义：表现为扩张型心肌病，伴有收缩功能损害， 是由于心肌长期缺血引起的故其发病与冠心病有着密 切联系。尤其充血型缺血性心肌病往往有多支冠状动 脉发生显著性粥样硬化性狭窄。
NEP
ACE
ACE2
Ang-(1-7)
PEP
Mas受体
ACE
无活性肽
KKS
激肽原
激肽释放酶
缓激肽
BK B2受体 无活性肽
血压升高 斑块形成 内皮功能障碍 心肌纤维化 心肌纤维化 血栓形成 心肌肥厚 心肌重构
(-) 不利作用
降低血压
抑制心肌纤维化
保护内皮
抑制血栓形成
抑制心肌纤维化 抗心肌缺血
抗心肌肥厚 改
呋塞米 布美他尼 托拉噻米 氢氯噻嗪
20mg 1mg 10mg 25mg
1次/天 100mg 1次/天 5mg 1次/天 40mg 1次/天 100mg
用法
2次/天 1次/天 1次/天 1次/天
注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋塞米剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者
心力衰竭治疗
慢性收缩性心衰时常用ACEI的剂量
药名
起始剂量和用法
卡托普利 6.25mg/次
Tid
依那普利
2.5mg/次
Bid
福辛普利
5mg/次
Qd
培哚普利
2mg/次
Qd
雷米普利
2.5mg/次
Qd
贝那普利
2.5mg/次
Qd
目标剂量和用法
50 mg/次
Tid
20 mg/次
Bid
40mg/次
Qd
8mg/次
临床表现
右心衰 消化道症状 劳力性呼吸困难 水肿首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性。 出现胸腔积液，表示已发生了全心衰 颈静脉征 肝肿大 右心室扩大，三尖瓣关闭不全的返流性杂音
实验室检查
➢ 血生化 ➢ 心电图 ➢ 胸部X线 ➢ 超声心动图 ➢ 放射性核素检查 ➢ 有创血流动力学检查
入院的血液检查结果：
Cr 升高﹥30% 高血钾 咳嗽 血管神经性水肿
心力衰竭治疗
ACEI
临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维 持
心力衰竭治疗
血管紧张素受体拮抗剂[ARB]
是ACEI的替代药物 ARB也可能带来低血压 水肿、咳嗽的副作用少
治疗目标： 1、防止、延缓心衰的发生发展； 2、 缓解症状、提高生活质量； 3、 改善预后，降低病死率、住院率。
心力衰竭治疗：
一般治疗
去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养和饮食、休息和适量运 动） 心理和精神治疗 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征
患者入院记录：
既往史：高血压病史8年，最高达170/110mmHg,间断 口服“罗布麻”，血压控制不详。
个人史、婚育史、家族史无异常。
入院后体格检查：
T：36.4℃ P：102次/分 R：20次/分 BP：170/80mmHg
胸廓无畸形，胸骨无压痛,两侧扩张幅度相等，触觉语 颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗， 可闻及背底部湿啰音。心前区无异常隆起及搏动，心 尖搏动不能明视，心浊音界向左扩大，心尖博动位于 第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心率102次/分，心律齐， 心音钝，A2>P2，心尖部听诊区可闻及SM3/6吹风样 杂音，双下肢略水肿。神经系统检查：神志清,言语清 晰,伸舌居中,四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射 未引出。
Qd
5mg/次
Bid或10mg bid
10mg/次
Bid
心力衰竭治疗
ACEI的禁忌症和不良反应
禁忌症：
中重度主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 低血压（收缩压低于90mmHg） 肾功能不全（Cr﹥265 μ mol/L） 曾发生过血管神经性水肿者 双侧肾动脉狭窄、高血钾等 妊娠
不良反应
低血压 肾功能恶化：
心力衰竭治疗
慢性心衰的治疗 ——血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）
在不能耐受ACEI的“慢性收缩性心衰”患者，循证医学 证据表明，ARB可降低这些患者的死亡和再住院风险 23% 应用ARB的目的是改善患者的长期预后，而不是短期内 缓解症状 用于伴有高血压的其它心衰患者 禁忌症：同ACEI
ARB的作用机制
心力衰竭 诊断
▪ 先确诊器质性心脏病 ▪ 再判断是否存在心衰
左心衰症状 右心衰体征
诊断心力衰竭的重要依 据
解剖基础
解剖基础：
讨论
1、心衰的定义、病因 2、心衰的诱因、临床表现
Definition
心力衰竭是由于各种原因引起心排血 量减低、组织器官灌注不足，同时出现 肺、体循环淤血的一种临床综合征。
心力衰竭治疗
慢性收缩性心衰时ACEI应用方法
从初始剂量开始，用滴定的方法逐步增加剂量 加量至“目标剂量”或 “最大耐受量” 以最大剂量长期维持治疗
心力衰竭治疗
ACEI 的剂型、剂量
ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂
紧An张g素(1；-7B)K-M：缓as激轴肽和；缓R激AS肽：肾对素心-脏血管的紧保张护素作系用统，；为KK心S：衰激患肽者释提放供酶激双肽重系保统护
1. Fyhrquist F, et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-236. 2.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 3.Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-527. 4. Ferrario CM, et al. Circulation. 2005, 111(20):2605-2610.
心力衰竭治疗
ACEI
抑制ATII生成：扩张血管 抑制缓激肽降解：扩张血管
减轻ATII、NE对心肌细胞的毒性作用 减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生
早期ACEI干预是心衰治疗方面的重要进展 从I级到IV级心功能均应使用ACEI，并须终生 使用
心力衰竭治疗
ACEI 的适应症
主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用
思考：
初步诊断： 1、冠心病 心律失常 心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ° 2、高血压3级 极高危 问题： 1、以上诊断具体的诊断依据是什么？是否有不足，
请具体列出，供进一步讨论 2 、你认为以上诊断是否正确？请列出你的诊断
依据 3、你认为为明确诊断，此患者应完成那些检查，
依据是什么？ 4、给出你的初步治疗计划
病例讨论
如果你接诊了一名患者，你会怎么做？
对
对
症
因
治
治
疗
疗
OR BOTH！
结合具体的病例，来看我们的想法是否一致：
患者一般情况： 患者 谢XX 男 67岁 汉族 退休工人
主诉：间断心悸、胸闷10年，再发10天 现病史：10年无明显诱因出现心悸、胸闷症状，无发 热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，曾就诊于郑大一附 院诊断为“冠心病”，曾多次发作并住院给予扩冠、 抗血小板、营养心肌治疗，每次好转出院，院外服药 情况不详。10天前因劳累感心悸、胸闷再次出现且加 重 日间活动明显受限，伴腹胀、纳差及乏力。
服用利尿剂期间应注意的问题
1. 及时补充氯化钾，以防止发生低钾血症及其导致的心律失 常等发生。通常使用：氯化钾缓释片1.0克/次，每日2-3次， 希望保持血钾浓度在4.0-4.5 mmol/L
2. 适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钠浓 度在140-145mmol/L
3. 适当补充多种维生素和微量元素
激肽原
激肽释放酶
缓激肽(BK)
ACEI
血管紧张素原 肾素
血管紧张素 I
ACE
BK B2 受体
血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA
ARB
AT1 受 体 无活性肽 血管收缩
增殖 基质形成 醛固酮分泌
AT2受 体
血管扩张 抗增殖
凋亡
Ang II
肽链内切酶 Ang-(1-7)
AT3受体 AT4受体 ？ 血管完整性 PAI-1
心力衰竭治疗
药物治疗 利尿剂 正性肌力药 RAAS抑制剂:ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾 素抑制剂 受体阻滞剂 血管扩张剂
心力衰竭治疗
利尿剂
唯一能控制液体潴留的药物 标准治疗中不可缺少
▪ 轻度心衰选噻嗪类利尿剂 ▪ 中、重度心衰选泮利尿剂 ▪ 为防止低血钾须与保钾利尿剂合用 ▪ 小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作
心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征
心力衰竭 基本病因
缺血性心肌损害；
1. 原发性心肌损害: 心肌炎、心肌病； 心肌代谢障碍性疾病
2. 心脏负荷过重:
压力负荷过重 容量负荷过重
心力衰竭 诱因
1. 感染：呼吸道感染 2. 心律失常：心房颤动 3. 血容量增加 4. 过度体力劳累或情绪激动 5. 治疗不当 6. 原有心脏病加重或并发其他疾病
常规检查结果： B型钠尿肽前体(PRO-BNP)：647.0pg/ml 心肌酶、肾功能、凝血六项、肝功能+心肌损伤组合、 电解质、甲状腺功能五项、尿放免三项、血同型半胱 氨酸测定、血糖、血脂、感染五项等检查未见异常。
入院心电图：
检查结果：
检查结果：
检查结果：
治疗过程： 根据患者病史及目前胸片、心脏彩超的检查结果：
诊断：1、有明确冠心病病史，至少有1次或以上 心肌梗死。
2、心脏明显扩大 3、心功能不全征象和（或）实验室依据 4、排除冠心病并发症如室间隔穿孔、心 室壁瘤及排除其他原因引起的心脏扩大和心衰
讨论
1、心衰的治疗目标、原则是什么？ 2、治疗中应观察哪些体征及指标的变化？ 3、心衰的预后怎样？
心力衰竭治疗：
心力衰竭治疗
血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]
研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药
ACEI独特机制 有效阻断心衰发病 延缓重构
RAS 血管紧张素原
肾素
Ang I ACE
Ang II
AT1受体
ACE2 Ang-(1-9)
NEP PEP
心功能分级
NYHA 1928 Ⅰ级：体力活动不受限制
Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状
临床表现
左心衰 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌、 少尿及肾功能损害症状 心肺体征：肺啰音、心脏扩大、P2亢进、舒张期奔 马律
最新指南对心衰的定义
2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南 • 心力衰竭定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或
功能异常，出现典型的症状(呼吸困难、踝部水肿和乏力) 和体征(颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位) 2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南 • 心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所 致的一种复杂的临床综合征
(+) 有益作用
降低血压
抑制心肌纤维化
保护内皮
抑制血栓形成
抑制心肌纤维化 抗心肌缺血
抗心肌肥厚 改善心肌重构
(+) 有益作用
(A+C)：EI促同进时；干(－预)R：A抑S制和；KNKSEP，：不中仅性可内肽阻酶断；APCEEP-：A脯ng氨Ⅱ酰-内AT肽1酶轴；对A心CE脏：的血损管紧伤张作素用转，换还酶可；增An强g：A血CE管2-
用
▪ 水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无 限期维持
心力衰竭治疗
利尿剂
每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠 指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功 不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂 过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应 加量
心力衰竭治疗
常用口服利尿剂用法和用量
心力衰竭治疗
利尿剂抵抗
原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～ 40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～ 250μg/min
心力衰竭治疗
利尿剂的不良反应
电解质丢失 神经内分泌激活 低血压 氮质血症
心力衰竭治疗
修改诊断： 1、冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ° 2、高血压3级 极高危
问题：什么是缺血性心肌病？怎么明确诊断？
治疗过程：
缺血性心肌病
定义：表现为扩张型心肌病，伴有收缩功能损害， 是由于心肌长期缺血引起的故其发病与冠心病有着密 切联系。尤其充血型缺血性心肌病往往有多支冠状动 脉发生显著性粥样硬化性狭窄。
NEP
ACE
ACE2
Ang-(1-7)
PEP
Mas受体
ACE
无活性肽
KKS
激肽原
激肽释放酶
缓激肽
BK B2受体 无活性肽
血压升高 斑块形成 内皮功能障碍 心肌纤维化 心肌纤维化 血栓形成 心肌肥厚 心肌重构
(-) 不利作用
降低血压
抑制心肌纤维化
保护内皮
抑制血栓形成
抑制心肌纤维化 抗心肌缺血
抗心肌肥厚 改
呋塞米 布美他尼 托拉噻米 氢氯噻嗪
20mg 1mg 10mg 25mg
1次/天 100mg 1次/天 5mg 1次/天 40mg 1次/天 100mg
用法
2次/天 1次/天 1次/天 1次/天
注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋塞米剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者
心力衰竭治疗
慢性收缩性心衰时常用ACEI的剂量
药名
起始剂量和用法
卡托普利 6.25mg/次
Tid
依那普利
2.5mg/次
Bid
福辛普利
5mg/次
Qd
培哚普利
2mg/次
Qd
雷米普利
2.5mg/次
Qd
贝那普利
2.5mg/次
Qd
目标剂量和用法
50 mg/次
Tid
20 mg/次
Bid
40mg/次
Qd
8mg/次
临床表现
右心衰 消化道症状 劳力性呼吸困难 水肿首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性。 出现胸腔积液，表示已发生了全心衰 颈静脉征 肝肿大 右心室扩大，三尖瓣关闭不全的返流性杂音
实验室检查
➢ 血生化 ➢ 心电图 ➢ 胸部X线 ➢ 超声心动图 ➢ 放射性核素检查 ➢ 有创血流动力学检查
入院的血液检查结果：
Cr 升高﹥30% 高血钾 咳嗽 血管神经性水肿
心力衰竭治疗
ACEI
临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维 持
心力衰竭治疗
血管紧张素受体拮抗剂[ARB]
是ACEI的替代药物 ARB也可能带来低血压 水肿、咳嗽的副作用少
治疗目标： 1、防止、延缓心衰的发生发展； 2、 缓解症状、提高生活质量； 3、 改善预后，降低病死率、住院率。
心力衰竭治疗：
一般治疗
去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养和饮食、休息和适量运 动） 心理和精神治疗 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征
患者入院记录：
既往史：高血压病史8年，最高达170/110mmHg,间断 口服“罗布麻”，血压控制不详。
个人史、婚育史、家族史无异常。
入院后体格检查：
T：36.4℃ P：102次/分 R：20次/分 BP：170/80mmHg
胸廓无畸形，胸骨无压痛,两侧扩张幅度相等，触觉语 颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗， 可闻及背底部湿啰音。心前区无异常隆起及搏动，心 尖搏动不能明视，心浊音界向左扩大，心尖博动位于 第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心率102次/分，心律齐， 心音钝，A2>P2，心尖部听诊区可闻及SM3/6吹风样 杂音，双下肢略水肿。神经系统检查：神志清,言语清 晰,伸舌居中,四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射 未引出。
Qd
5mg/次
Bid或10mg bid
10mg/次
Bid
心力衰竭治疗
ACEI的禁忌症和不良反应
禁忌症：
中重度主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 低血压（收缩压低于90mmHg） 肾功能不全（Cr﹥265 μ mol/L） 曾发生过血管神经性水肿者 双侧肾动脉狭窄、高血钾等 妊娠
不良反应
低血压 肾功能恶化：
心力衰竭治疗
慢性心衰的治疗 ——血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）
在不能耐受ACEI的“慢性收缩性心衰”患者，循证医学 证据表明，ARB可降低这些患者的死亡和再住院风险 23% 应用ARB的目的是改善患者的长期预后，而不是短期内 缓解症状 用于伴有高血压的其它心衰患者 禁忌症：同ACEI
ARB的作用机制
心力衰竭 诊断
▪ 先确诊器质性心脏病 ▪ 再判断是否存在心衰
左心衰症状 右心衰体征
诊断心力衰竭的重要依 据
解剖基础
解剖基础：
讨论
1、心衰的定义、病因 2、心衰的诱因、临床表现
Definition
心力衰竭是由于各种原因引起心排血 量减低、组织器官灌注不足，同时出现 肺、体循环淤血的一种临床综合征。
心力衰竭治疗
慢性收缩性心衰时ACEI应用方法
从初始剂量开始，用滴定的方法逐步增加剂量 加量至“目标剂量”或 “最大耐受量” 以最大剂量长期维持治疗
心力衰竭治疗
ACEI 的剂型、剂量
ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂
紧An张g素(1；-7B)K-M：缓as激轴肽和；缓R激AS肽：肾对素心-脏血管的紧保张护素作系用统，；为KK心S：衰激患肽者释提放供酶激双肽重系保统护
1. Fyhrquist F, et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-236. 2.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 3.Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-527. 4. Ferrario CM, et al. Circulation. 2005, 111(20):2605-2610.
心力衰竭治疗
ACEI
抑制ATII生成：扩张血管 抑制缓激肽降解：扩张血管
减轻ATII、NE对心肌细胞的毒性作用 减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生
早期ACEI干预是心衰治疗方面的重要进展 从I级到IV级心功能均应使用ACEI，并须终生 使用
心力衰竭治疗
ACEI 的适应症
主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用
思考：
初步诊断： 1、冠心病 心律失常 心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ° 2、高血压3级 极高危 问题： 1、以上诊断具体的诊断依据是什么？是否有不足，
请具体列出，供进一步讨论 2 、你认为以上诊断是否正确？请列出你的诊断
依据 3、你认为为明确诊断，此患者应完成那些检查，
依据是什么？ 4、给出你的初步治疗计划
病例讨论
如果你接诊了一名患者，你会怎么做？
对
对
症
因
治
治
疗
疗
OR BOTH！
结合具体的病例，来看我们的想法是否一致：
患者一般情况： 患者 谢XX 男 67岁 汉族 退休工人
主诉：间断心悸、胸闷10年，再发10天 现病史：10年无明显诱因出现心悸、胸闷症状，无发 热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，曾就诊于郑大一附 院诊断为“冠心病”，曾多次发作并住院给予扩冠、 抗血小板、营养心肌治疗，每次好转出院，院外服药 情况不详。10天前因劳累感心悸、胸闷再次出现且加 重 日间活动明显受限，伴腹胀、纳差及乏力。
服用利尿剂期间应注意的问题
1. 及时补充氯化钾，以防止发生低钾血症及其导致的心律失 常等发生。通常使用：氯化钾缓释片1.0克/次，每日2-3次， 希望保持血钾浓度在4.0-4.5 mmol/L
2. 适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钠浓 度在140-145mmol/L
3. 适当补充多种维生素和微量元素
激肽原
激肽释放酶
缓激肽(BK)
ACEI
血管紧张素原 肾素
血管紧张素 I
ACE
BK B2 受体
血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA
ARB
AT1 受 体 无活性肽 血管收缩
增殖 基质形成 醛固酮分泌
AT2受 体
血管扩张 抗增殖
凋亡
Ang II
肽链内切酶 Ang-(1-7)
AT3受体 AT4受体 ？ 血管完整性 PAI-1
心力衰竭治疗
药物治疗 利尿剂 正性肌力药 RAAS抑制剂:ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾 素抑制剂 受体阻滞剂 血管扩张剂
心力衰竭治疗
利尿剂
唯一能控制液体潴留的药物 标准治疗中不可缺少
▪ 轻度心衰选噻嗪类利尿剂 ▪ 中、重度心衰选泮利尿剂 ▪ 为防止低血钾须与保钾利尿剂合用 ▪ 小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作