第二章 变态心理的理论模型

第二章变态心理的理论模型
教学目标：
1、掌握变态心理的医学模型、心理动力学模型、行为认知模型的主要内容
2、熟悉变态心理的人本主义模型、社会文化模型的主要内容。

3、了解变态心理的心理应激理论模型、生物-心理-社会模型的主要内容产生与发展
教学重点：医学模式对心理异常原因的解释、弗洛伊德的精神分析理论对心理
异常的解释、行为认知模型的主要内容、人本主义模型对心理异常的解释及社会文化模型对心理异常的解释
教学难点：精神分析理论对心理异常的解释、行为认知模型的主要内容及人本
主义模型对心理异常的解释
教学方法：讲授法、举例说明法、PPT演示
教学时数：9学时
教学内容：具体如下：
引言：变态心理的理论模式，是指对变态心理产生的原因、发展规律和诊断治疗原则进行解释的各种理论或假设。

有关变态心理学的理论模式很多，本章将围绕目前影响最大的几种理论模型进行讨论，包括医学模型、心理动力模型、行为认知模型、社会文化模型等，同时对近年来兴起的生物一心理一社会模型给予介绍。

第一节医学模型
变态心理的医学模型是由希波克拉底和盖伦发展起来的。

希波克拉底把心理异常解释为体内四种体液的不平衡，盖伦则认为是由于大脑发育不完善。

这种把心理异常归为躯体因素的解释称为医学模型或生物学模型。

克雷佩林最早、最系统地应用医学模型对心理异常进行分类。

他本人也成为公认的现代精神病学的奠基人。

列举：克雷佩林对变态心理学和精神病学的贡献。

1、克雷丕林(Emil Kraepelin)是享有世界声誉的德国精神病学家，生于1856年，殁于1926年10月7日，终年70岁。

2、他通过精神科临床观察，发现精神症状的综合也可表明为某一精神病(如精神分裂症状的存在表示精神分裂)，因此他按照此法对精神疾病进行分类、诊断。

他提出的这一精神疾病分类系统，被发表在1883年的《精神学教程》（第一版）中。

3、克雷佩林把整个精神病分为三大类：
（1）伴有精神障碍的已知的躯体疾病（包括脑疾病、躯体病、中毒等）；
（2）未见病理解剖所见的内因性精神病（真性癫痫、早发性痴呆、躁狂抑郁症等）；
（3）人格的偏离和反应状态（包括病态人格和心因性反应等）
4、克雷佩林确信精神病的原因是具有纯粹的器质性基础的，他最初考虑的是遗传与心
理异常的关系，后来又重视代谢过程的因素以及心身关系各方面的变化。

他始终主张并实施以实验和测验来探讨病理问题。

如今人们强调的精神病生物学基础(遗传、神经病理形态、生化、免疫等)的研究是与这一思想的历史渊源分不开的。

5、克雷佩林还提出了疾病单元的概念。

他认为真正的疾病单元都具有同一病因、同一基本心理结构(基本症状)、同一病程、同一转归和同一病理解剖的特征。

不过，目前持这一固定疾病单元概念的精神病理学家巳不多见。

6、此外，克雷佩林还是—个实验变态心理学的先驱，他以一个精神病临床工作者的身份进人冯特的心理实验室，从事心理病理学和精神药理学的研究工作，因此，克雷佩林也是把实验心理学方法用于研究变态心理和精神病的首创者。

他最早应用冯待实验室中广泛研究的反应时间作为因变量，来探讨精神病人的心理异常的特征。

他在那里以及以后工作的医院中完成了许多举世闻名的心理学实验，其中至今都具有现实意义的精神病人“工作曲线”（是对受试者实验操作的测量，显示了疲劳和恢复的过程。

这可以视为神经衰弱的早期实验研究。

）就是他首先发现的。

克雷佩林还发明和自制了不少心理学实验仪器，如克雷佩林持写仪器等。

一、医学模式对心理异常的原因的解释（板书）
目前，医学模式认为，心理异常的原因主要与遗传、体质、大脑机能状态、生理生化因素及素质因素等有关。

1、遗传因素
在病因学探讨中最引人注目的是遗传问题：人的心理(正常或异常)能否遗传？
历史上最早对这一问题进行研究的是高尔登，他认为人在特质和能力方面的差异受到遗传和环境两方面的影响，他所提出的用同卵双生子研究遗传和环境因素在决定心理特点中的相对作用的方法，直到现在仍被沿用。

近来的研究表明，遗传造成的染色体畸变以及代谢基因的减少能直接导致心理异常。

但这种情况并不多见。

不过很多严重的心理异常，如精神分裂症和躁狂抑郁症等都受遗传因素的影响。

精神病人亲属中随着血缘关系从远到近，其患病率也出现从小到大的趋势根据对精神分裂症和躁狂抑郁症病人的亲属所作的调查，不同血缘关系的患病率是不同的。

统汁结果如下：
以上数据表明，许多重度精神疾病在发病原因上，遗传因素确实有着明显的作用。

那么心理异常的遗传的机理是什么？一般认为，遗传物质DNA(脱氧核糖核酸)中基因的变化，构成了心理异常的基础。

如先天性愚型，又称唐氏综合症，就是由于染色体变异产生的，而躁狂抑郁症则是由于某一基因突变引起的，精神分裂症被认为与多对基因突变有关。

补充讲解：唐氏综合症
21三体综合征又称先天愚型或Down综合症属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1／（600～800），母亲年龄愈大，本病的发病率愈高。

60％患儿在胎儿早期即夭折流产。

21三体综合征包含一系列的遗传病，其中最具代表性的第21对染色体的三体现象，产生原因是卵子在减数分裂时21号染色体不分离，形成异常卵子。

唐纳氏综合症
21三体的形成与母亲的年龄增高（35岁以上）和年龄过小（20岁）有关，目前报道与父亲年长也有关。

会导致包括学习障碍、智能障碍和残疾等高度畸形。

临床表现：21－三体综合征患儿的主要特征为智能低下、体格发育迟缓和特殊面容。

患儿眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内毗赘皮，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多；身材矮小，头围小于正常，骨龄常落后于年龄，出牙延迟且常错位；头发细软而较少；四肢短，由于韧带松弛，关节可过度弯曲，手指粗短，小指向内弯曲。

唐纳氏综合症
2、大脑机能状态与脑损伤。

大脑是心理活动的基础。

正常的心理是人脑机能正常的表现，而心理的异常则与脑机能的异常有关。

神经生理学的研究显示，大脑皮层的不同区域不仅结构不同，而且其功能也不同，如果某一区域受到损害就会出现相应的机能障碍。

比如，额下回后部的局限性病变，会引起运动性失语症；左脑颞上回后部的病变，会引起言语感觉的障碍。

至于其他的机能部位受损，比如情绪体验中枢、意志中枢等部位的受损，更是与心理异常密切相关。

关于大脑机能状态与心理异常的关系，巴甫洛夫的学说和研究最有说服力。

他的条件反射学说、催眠时相理论、孤立病灶的解释和实验神经症的研究，都为心理异常的原因提供了一种比较全面的中枢神经系统的机能解释。

所谓“催眠时相”是指大脑皮层从觉醒到睡眠或从睡眠到觉醒的一种过渡的机能状态。

巴甫洛夫认为，在这一过渡状态中，经历了四种不同的时相：①正常相，即反应是由外部刺激的性质和数量决定的，并存在对应关系；②均等相，即强弱刺激引起相同的反应；③反常相，即强刺激引起弱反应，弱刺激引起强反应；
④超反常相，即阳性刺激引起阴性反应，阴性刺激引起阳性反应。

在正常生理状态下，从觉醒到睡眠(或相反)的过程较短，故催眠时相的出现不甚明显。

但当大脑皮层活动受到削弱或处于受损害的生理状态下时，时相状态就很容易出现，这时，如果某一时相比如超反常相持续很长时间，几天、几个星期甚至几个月，就会出现各种心理异常现象，如幻觉、错觉、妄想等。

因此,催眠时相是反映高级神经活动失调的重要指标
孤立病灶又称病理惰性，是指高级神经活动机能出现个别的病变点，但其他的高级神经机能仍很正常。

这种病灶可能是过去经受的精神创伤的后果，遗留下来而成为产生心理异常的原因。

例如，根据这种观点可以把精神分裂症看做是由于大脑受损伤，使皮层处于保护性抑制而产生的“半醒半睡“状态，病人治愈后就像“做了一场大梦”。

孤立病灶对精神病的兴奋和木僵症状的解释是，病理性兴奋扩散引起行为表现的过度兴奋，而病理性抑制扩散到皮下就形成“木僵状态”。

从20世纪20年代开始，巴甫洛夫又进行了实验性神经症的研究，他认为兴奋和抑制是高级神经活动的基本过程，但如果兴奋和抑制不能协调，就会造成大脑机能的混乱，从而产生行为的混乱。

实验性神经症是指通过变换刺激的各种实验引起动物出现神经破裂现象,因此推测人的高级神经活动兴奋和抑制的基本过程不能协调，会造成大脑机能的混乱，从而影响行为的混乱。

人的大脑皮层和皮层下关系失调以及第一和第二信号系统关系失调被认为是心理和行为异常的病理生理基础。

举例：巴甫洛夫的实验性神经症实验
巴甫洛夫的辨别实验使其相信心理疾病是习得的，是大脑信号混乱的结果，他的结论是根据这样的实验提出来的，巴氏向一只狗呈现一幅圆的图形，同时给予食物，这样多次联结后，只要圆的图形在狗的眼前出现，狗就出现分泌唾液的条件反射。

接着向狗呈现椭圆形、五角形、正方形、长方形、三角形等图形，让其辨别。

他发现狗分泌唾液是有鉴别作用的，其它的图形越是像圆的图形，则狗的唾液分泌就越强烈。

在这个基础上巴甫洛夫训练在两个刺激之间进行辨别，也就是说，当呈现圆形时给狗食物，当呈现椭圆时，不给狗食物。

结果发现只是当圆形出现时，狗才分泌唾液。

接着，巴甫洛夫试图愚弄这只动物，他向狗呈现圆形和椭圆形，并当着狗的面把椭圆逐渐变成圆形，直到这只狗不能察觉圆形和椭圆形之间的
差别，结果狗的视觉系统被搞乱了，狗因无所适从而狂怒，拼命地咬巴甫洛夫及其助手，大声尖叫、拉尿、拉屎，并试图逃离实验。

如果一个人表现这样的行为模式那么我们也许会把他称作“精神病”。

3、生物化学因素：
神经生化的研究开姑于19世纪70年代，以后随着微电泳法、荧光分光光度法、免疫法、同位素示踪法等新技术的发现和应用，使人们有可能深人了解大脑处于不同机能状态下物质代谢的变化。

特别是对于各种心理与行为的异常状态下脑内生化物质的改变有了越来越深的了解。

许多研究结果显示，心理异常的症状与几种中枢神经递质有关。

所谓中枢神经递质是指存在于中枢神经系统中对大脑功能有重要影响的生物化学物质，它们具有传导和阻抑神经冲动的作用。

主要有乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5—羟色胺、谷氨酸等。

这些化学物质如果代谢异常，就可能成为诱发精神障碍的重要原因。

例如，血液内的5—羟色胺具有保持情绪稳定性的作用，如果5—羟色胺减少，个体就容易出现情绪波动。

因此，有人认为躁狂抑郁症的出现与5—羟色胺的浓度减少有关，它使机体处于情绪易激惹状态。

这时如果血液中的去甲肾上腺素浓度升高，就会出现情绪高涨(躁狂状态)，反之就会出现情绪低落(抑郁状态)。

也有研究表明，血清肌酸磷酸激酶（CPK）也与许多精神症状密切相关。

CPK越高，精神症状越严重住院周期也越长，并且需要更多的药物来控制其行为异常症状。

4、素质及其他因素。

很多精神疾病患者看来与脑损伤或其他的躯体疾患无关，器质病因论者认为精神疾患与病人的素质有关。

一般认为脑损伤或其它生物躯体性损害，可能不是所有神经症、精神病和人格障碍的直接原因；应激反应经历、个人内心矛盾冲突、适应不良习惯都可能诱发精神疾病，但是这种情况只有易感或脆弱素质的人才会激发患病，因此，需要考虑人的不同素质因素。

感染疾病尤其是脑部感染会引起许多心理异常表现，如肺性脑病、肝性脑病、中毒性菌病脑炎等；某些药物和成瘾物质能导致精神障碍，如毒品、酒精和烟草。

另外,躯体在睡眠剥夺和极度疲劳状态下会降低对应激的抵抗力，出现心理行为问题。

二、医学模式对心理异常的治疗的研究（板书）
综上所述，医学模式强调心理异常的生物学因素，认为精神疾病是由损伤、生物化学缺陷或其他躯体原因所引起的结果。

按照这—思路，对精神疾病患者的治疗当然也就是医学模式的治疗，即像治疗躯体疾病那样，通过住院、服药或其他物理化学的治疗手段，来治疗精神障碍患者。

曾用过的方法有：外科手术、电休克、旋水浴、二氧化碳吸人、卧床休息、人工发热、胰岛素治疗和化学药物等。

其中电休克治疗（ECT)，被称为“革命性”的治疗技术，至今仍被广泛采用，ECT就是将电流通过大脑使人产生暂时的休克，这种治疗通常能使病人的机能迅速恢复正常。

这些疗法中，也有的方法是有害而无益的，已经很少应用，如胰岛素治疗等。

但化学药物的治疗看来是很有前途的。

目前医学模型提供的主要治疗方法就是化学药物治疗。

从 50 年代起，化学药物的使用开始进入精神卫生领域，并且不断有新的药物投入使用，特别是对严重心理异常的治疗更离不开化学药物。

几
十种药物都能有效地帮助减轻精神分裂症、抑郁症和其他精神症状。

尽管药物不能完全治愈心理异常，但对于其康复过程却有很大的帮助。

知识解说：精神外科手术
一、精神外科的解剖、生理和病理基础
尽管动物试验确定边缘系统和“Papez回路”与情绪、行为和记忆等重要功能密切相关，但精神病的病理机制仍在探索，精神外科仍缺乏真正的理论基础，这是精神外科争议的重要原因之一。

早期手术进行大范围脑白质切除或破坏可引起诸如痴呆等严重副作用。

现代精神外科所毁损范围大大缩小，但这些结构功能重要且其功能尚未完全阐明，人们疑虑手术对脑功能的影响是可以理解的。

边缘系统是激发和调节情绪、行为的重要结构。

其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。

精神疾病与边缘系统有着极为复杂的关系，实验和临床证实，破坏内侧环路可引起精神和运动活动降低，可治疗运动过多综合症，刺激内侧环路则出现兴奋、焦虑、强迫观念和行为。

破坏外侧环路则可改善情绪异常和行为障碍。

神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。

边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。

DA 亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，必然会引起神经递质及其受体的改变。

目前治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，对靶点有了新的进展和认识。

扣带回的作用愈来愈受到重视，扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。

以扣带回为基准靶点可进行不同组合来增加手术效果，改善、控制症状。

如：扣带回十尾核下束，扣带回十内囊前肢，扣带回十杏仁核等。

现代立体定向技术治疗难治性精神疾病手术靶点主要集中在边缘系统，刺激和毁损其微小解剖结构会引起相关的神经递质和神经内分泌的改变，以达到控制和改善精神症状的目的。

近年来，随着影像学、神经电生理学及现代立体定向技术的飞速发展和计算机在立体定向手术中的应用，使得靶点定位更精确，毁损范围毫米量控制，手术微创、安全、有效率提高、并发症少，一般不会出现人格、记忆、智能方面的改变，几乎可做到零死亡。

从而使精神外科再度成为可选择的有效治疗方法。

二、精神外科的适应症
精神分裂症、偏执性精神障碍、焦虑症、强迫症及一些药物治疗无效的情感性精神障碍的病人，对上述患者中的兴奋躁动、有攻击冲动行为、顽固性药源、自杀等且难以管理者尤为合适，患者病史应在三年以上，药物疗效不显著且排除脑器质性精神病者。

在实施手术治疗之前，病人应经过多种系统的常规治疗。

包括系统的精神药物治疗、心理治疗、电休克治疗等。

要强调的是，各种治疗必须有足够的疗程，药物治疗必须是足够剂量，多种类，最后甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效者，只有在这些治疗都未取得疗效的情况下称之为难治性时才考虑手术治疗。

三、医学模式的优缺点（板书）
优点：
医学模式对于变态心理学和精神病学都具有重大的理论意义和实践意义。

它的功绩在于第一次在整个医学科学的基础上明确精神疾病和其他躯体疾病一样是一种疾病，都是有生物学上的原因，可减轻精神病患者的病耻感。

并从这一模式出发，有助于对心理异常的实质及其产生的原因和机制进行科学的了解。

同时，对于人类有效地减轻和控制各种精神疾患，维护人们的精神健康作出了重大的贡
献。

缺点：
医学模式明显的局限是只看到人作为生物有机体的—面，即受生物学的规律所制约的一面，而没有看到人同时又是具有丰富的主观内部世界、受到社会生活条件制约的一面。

事实上，大多数心理异常的发生，都与心理社会因素密切相关。

所以，医学模式的这种只看到疾病而没有看到病人，忽视了人是生物、心理、社会的有机整合体，忽视了人的整体性，这种只见树木不见森林的观点，是比较片面的和机械的。

第二节心理动力学模型
心理动力学是一种思想流派，它融合了动力学，研究潜伏在心理深处的力量。

不同的心理动力学理论侧重心理动力学的不同方面，但是它们几乎都认同三个基本原则：
第一个原则是精神决定论：我们不能自由选择我们的许多行为，恰恰相反，心灵内部力量的性质和强度起决定作用；第二个原则是，这些力量通常是无意识起作用——换句话说，我们没有意识到我们行为的真正动机；第三个原则是，这些力量呈现的形式受到童年经历，尤其是家庭内部关系的深刻影响。

心理动力学模型重点探索心理异常的个体内在的深层次原因，并特别强调动力因素的重要性，它强调，正常和变态人格都是意识与无意识欲望驱动，或本能矛盾冲突的结果。

心理动力学的奠基人是西格蒙德·弗洛伊德，精神分析理论的创始人。

心理动力学的理论除了弗洛伊德的精神分析学说以外，还包括阿德勒的个体心理学、艾利克森的自我心理学、荣格的分析心理学、霍尼的文化精神分析等。

下面我们重点讲解弗洛伊德的精神分析理论。

一、弗洛伊德的精神分析理论（板书）
19世纪末20世纪初，当其他的精神病学家正在关注精神病的自然历史，探讨它们的生物学因素和素质基础的时候，弗洛伊德却把注意力转向了心理的影响以及人格和环境作用的“动力学”层面。

经过对精神障碍，特别是对神经症的大量临床实践的经验总结后、弗洛伊德提出他自己的一套理论，即精神分析理论，该理论主要包括五个层面：潜意识理论、人格结构学说、性心理的发展阶段、焦虑和自我防御机制、精神分析的治疗技术等。

1、潜意识理论
弗洛伊德将人的意识描述为三个层次，即意识、前意识和潜意识。

意识，是指个体可以直接感知到的部分，比如知道自己正在看什么书，也听到外面的讲话声，还知道有人坐在对面的桌子上，虽然不甚清楚对方是谁。

前意识是指介于意识和潜意识之间的那部分内容，多是那些不在注意力中心的事件，但随时可以向记忆提取资料，比如，一项昨天在班上的经历，一个即将的约会和两个小时前的午餐等。

而潜意识是指自己意识不到的、处于内心深处的那部分内容，它包含着两种主要素材：一是那些不论何种原因而被遗忘的素材；二是因为产生冲突和焦虑而
被压抑和排除于意识之外的素材。

在弗洛伊德的理论中，意识部分不很重要，重要的是潜意识。

他曾作过这样的比喻：心理活动的意识部分好比冰山露在海洋上的小小山尖，而潜意识则是海洋下面那看不见的巨大部分。

根据弗洛伊德的观念，潜意识层面通常包含了大量的各种为人类社会伦理道德、宗教法律所不能容许的原始的、动物性的本能冲动和与各种本能有关的欲望。

它是过去经验的大贮藏库。

弗洛伊德认为，这些无法得到满足的情感体验、本能欲望与冲动是被压抑到潜意识之中的，但它们并不肯安分守己地呆在那里，而是在潜意识中积极地活动着，不断地寻求出路、追求满足。

但潜意识部分的东西要进到意识中来是非常困难。

在意识之中似乎有一种抵抗力，起着“检查官”或“看守人”的作用－－严防无意识中的观念进入意识部分。

于是就存在这样的矛盾：潜意识中的各种本能冲动或动机、欲望迫切地向上冲、向外推，力求在意识的行为中得到表现；但因为其不为社会道德、宗教法律所容许，所以当其出现时，就会在意识中唤起焦虑、羞耻感和罪恶反省，因而加以抵抗，给予相反的力量，向下、向内紧压，这就是所谓压抑。

压抑的功能是把主体的经历和回忆、各种欲望和冲动保存和隐藏起来，不让它们在意识中出现。

但这些东西并末消失，而是一直潜伏着、活动着，在压抑的作用下存在于无意识之中，并通过梦、口误、笔误、记忆错误等蓄意表现出来，而病态的压抑则会导致心理疾病，即以神经症的形式表现出来。

2、人格结构学说
弗洛伊德根据临床经验知识，指出人格的构造可以分为三个部分，即本我(Id)、自我(Ego)和超我(suPerego)。

本我是属于生物性要素，自我是属于心理性要素，而超我是属于社会性要素。

(1)本我：本我是人格的基本体系，它代表着人最原始的一面，是由一切与生俱来的本能冲动所组成。

它潜存了人的各种欲望，如性欲望、觅食欲望、求安全欲望和攻击欲望等。

本我只受“欢乐原则”的支配，其目的在减轻紧张、避免痛苦，以获得快乐。

本我是非理性、无道德的，它—味寻求无条件的、即刻的满足，水远不会成熟，也不会思考，仅有欲求或行动。

本我不能直接同外部世界接触，所以总在急切地寻找自己的出路，而其唯一的出路是通过自我。

本我属于潜意识层面，但也可浮现在前意识或意识中。

（2）自我：自我是与真实的外界世界相接触的部分，它是管理、控制与调整人格的执行者，是智慧与理性的本体、对盲目的本我驱力作检查与控制。

它的职责在于协调本我与周围环境之间的关系。

“自我”的功能对内在满足“本我”的所需与要求，对外应付外界的现实，同时对上接受“超我”的批判与监督。

因此，自我所遵循的是“现实原则”(Principle of reality)，要考虑限制、效果、利益等等。

自我可以说是同时在侍奉3个严厉的主人：超我、本我和现实，因此，为了避免使自己接受心理上的痛苦、尴尬或不愉快，自我乃运用一套防卫机制，以便保护自己。

（3）超我：超我是人格中道德或正义的部分。

它是一个人的道德信条，主要判断行动的好与坏、对与错。

它处于无意识和意识各个领域，对自我起监察作用，不让其有越轨行为，否则就给予惩罚。

它代表理想而非现实，努力追求完美，而非快乐。

它也是传统价值与社会理想的代表，这些传统价值与社会理想是由父母传递给儿女的。