中医执业医师考试《传染病》考情分析：流行性出血热(肾综合征出血热)

中医执业医师考试《传染病》考情分析：流行性出血热（肾综合征出
血热）
●最重点是什么?
1.病原
2.休克、出血、肾损害发病机制
3.临床表现：五期经过及三种主要表现
4.血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。

一、病原学
流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。

二、流行病学
(一)宿主动物与传染源
宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

传染源：鼠类
(二) 传播途径
1.呼吸道传播
2.消化道传播
3.接触传播
4.母婴传播
5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用
(三)人群易感性普遍易感
(四)流行特征：地区性、季节性、人群分布
三、临床表现
潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。

典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。

(一)发热期
(二)低血压休克期
多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。

表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

(三)少尿期
多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。

与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。

一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

(四)多尿期
每日尿量增至2000ml即进入多尿期，多者可达4000～10000ml 以上。

多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。

至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

此期可发生电解紊乱(低钾、低钠等)及继发感染、休克。

(五)恢复期
一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

四、诊断
（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。

（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

（三）实验室检查和辅助检查
1.一般检查
血常规白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，可见幼稚细胞呈类白血病反应。

病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。

第二天开始血小板下降。

尿常规第2天出现尿蛋白， 4-6病日常达(+++)-(++++)，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

血液生化检查血尿毒氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

凝血功能检查DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物(FDP)升高。

2.血清学检查第2日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。

IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

习题
肾综合征出血热的“三大”主征 C
A.发烧，休克，少尿
B.出血，休克，肾损害
C.发烧，出血，肾损害
D.发烧，出血，“三痛”
E.休克，少尿，“三痛”
脑水肿多产生在肾综合征出血热哪一病期 C
A.发热期
B.低血压休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢复期
男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。

病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。

前l日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是
A.败血症
B.血小板减少性紫癜
C.肾综合征出血热
D.钩体病
E.急性肾小球肾炎
下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变 C
A.白细胞计数增高
B.类白血病样反应
C.嗜酸性粒细胞减少以至消失
D.异常淋巴细胞增多
E.血小板减少
五、治疗
早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。

“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

(一)发热期
1.控制感染：利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。

2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。

发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

3.改善中毒症状: 物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg 静滴。

4.预防DIC: 给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。

(二)低血压休克期
1.补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。

胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。

2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠，每次5ml/kg;根据病情每日1～4次。

3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg/100ml 液体静滴，或山莨菪碱(654-2)0.3～0.5mg/kg静脉注射。

同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。

(三)少尿期
1.稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡。

2.促进利尿：可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。

不宜长期大量应用。

常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

3.导泻和放血疗法：防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。

亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。

4.透析疗法：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

(四)多尿期
1.维持水与电解质平衡。

2.防止继发感染
本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

(五)恢复期
治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。

出院后应休息1～2个月。

定期复查肾功能。

习题
1.女，31岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。

体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。

血常规检查：WBC l4×109/L，N 72%，L 28%，可见异型淋巴细胞。

尿常规：尿蛋白(+++)，RBC4—5个/HP，该患者首先考虑的诊断为 C
A.钩端螺旋体病
B.败血症
C.肾综合征出血热
D.流行性脑脊髓膜炎
E.结核性脑膜炎
2.女，27岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6天。

体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压75/55mmHg，怀疑肾综合征出血热。

本例必须首先考虑的治疗措施是 B
A.慎用升压药
B.补充血容量
C.纠正酸中毒
D.小剂量肝素抗DIC
E.选用抗病毒治疗
3.肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是 D
A.早诊断，早休息，早期就近治疗
B.早发现，早诊断，早休息就近治疗
C.早休息，早治疗，就近治疗
D.早发现，早休息，早期就近治疗
E.早治疗，早控制，早期就近治疗
4.肾综合征出血热休克期，下列哪种药物不宜首先使用 D
A.平衡盐
B.碳酸氢钠
C.低分子右旋糖酐
D.血管活性药物
E.高渗葡萄糖
5.肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是错的 B
A.稳定内环境
B.高蛋白饮食
C.促进利尿
D.导泻和放血
E.透析
六、主要预防措施
1.管理传染源：做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。

2.切断传播途径：伤口及时包扎，避免被鼠排泄物污染;
3.保护易感人群：疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，防螨类叮咬。

接种灭活疫苗，抗体阳性率可达90%左右。