低分子肝素预防ICU 患者DVT的出血原因分析及护理对策

低分子肝素预防ICU 患者DVT的出血原因分析及护理对策王绍丽;赖美红
【摘要】The risk of deep vein thrombosis (DVT) for ICU patients is increased due to long-term bedridden ,mechanicalven-tilation ,sedation and muscle relaxtionandoperation of central venous catheter and other invasive operation ,prevention is more important than treatment in clinical .Low molecule weight heparin (LMWH ) is widely used in the prevention of DVT .Its pre-vention effect has also been recognized .But it also has led to bleeding clinically .In this paper ,through a retrospective analysis of 15 clinical cases ,with-LMWH causeds different degrees of bleeding ,wesystematicly summarized of the coping strategies and feasible scheme to eliminate effectively the hidden -hemorrhage .%重症监护病房（ICU ）的患者因长期卧床、机械通气、镇静和肌松、手术以及中心静脉置管等有创操作使深静脉血栓（DVT）的发生风险增加。

低分子肝素在预防DVT方面应用广泛，其预防效果也得到公认。

但随之而来的出血也屡见不鲜，亦有导致大出血的案例报道。

回顾性分析我院2014年11月至2015年4月期间15例低分子肝素导致不同程度出血的原因，提出应对策略，消除出血隐患。

【期刊名称】《浙江医学教育》
【年(卷),期】2015(000)004
【总页数】3页(P43-45)
【关键词】重症监护病房;低分子肝素;深静脉血栓;出血
【作者】王绍丽;赖美红
【作者单位】杭州市中医院，浙江杭州 310007;杭州市中医院，浙江杭州310007
【正文语种】中文
【中图分类】R473
Abstract:The risk of deep vein thrombosis (DVT) for ICU patients is increased due to long-term bedridden,mechanicalventilation,sedation and muscle relaxtionandoperation of central venous catheter and other invasive operation ,prevention is more important than treatment in clinical.Low molecule weight heparin (LMWH) is widely used in the prevention of DVT.Its prevention effect has also been recognized.But it
also has led to bleeding clinically.In this paper,through a retrospective analysis of 15 clinical cases,with-LMWH causeds different degrees of bleeding,wesystematicly summarized of the coping strategies and feasible scheme to eliminate effectively the hidden-hemorrhage.
Key words: intensive care unit (ICU); low molecule weight heparin (LMWH); deep vein thrombosis (DVT); Bleeding
下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis ，DVT)指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病[1]。

重症监护病房(Intensive Care Unit ， ICU )患者长期限制活动的状态导致下肢静脉血流缓慢，增加了血管内膜与血小板的接触机会，血管内膜上粘附着血小板，使下肢静脉处于高凝状态及造成血流的淤滞[2]，是发
生DVT的高危人群。

目前预防DVT的方法主要分为机械原理预防[3]和药物性预
防。

低分子肝素(Low Molecule Weight Heparin ，LMWH)作为一种常用抗凝血药物，在预防DVT方面得到临床认可，但同时有导致出血并发症的危险[4]。

本文回顾性分析15例患者应用低分子肝素预防DVT治疗后不同程度注射部位出血发
生的原因，并总结出相应对策。

1.1 一般资料
我院2014年11月至2015年4月，ICU中行低分子肝素预防静脉血栓治疗患者81例。

其中男64例，女17例，年龄61～90岁，平均(73.8±3.8)岁。

冠心病合
并呼吸衰竭13例；脑梗死合并呼吸衰竭24例；颅内血肿清除术后合并呼吸衰竭29例；CPR术后合并呼吸衰竭11例；急性下壁心肌梗死3例；脊髓损伤后遗症
合并呼吸衰竭1例。

均为持续机械通气支持，神志模糊或浅昏迷。

四肢肌力0～Ⅲ级，肢体存在部分自主活动者61例，自主活动完全丧失者20例。

所有患者应用
低分子肝素治疗前，生化指标、凝血功能及血小板计数均在正常值范围内。

1.2 方法
根据ICU患者深静脉血栓形成预防指南[5]要求，对上述81例长期卧床、机械通
气的患者应用低分子肝素进行预防静脉血栓治疗。

用法为4000AxaIU，一日一次。

注射部位为腹部，避开脐周2.5cm以内皮肤及组织。

治疗时间为7～21天。

应用低分子肝素期间监测生化、血常规、凝血功能等指标。

并分别统计低分子肝素治疗后出现出血不良反应的时间、患者数量、出血程度及处理结果。

共有15 例出现不同程度出血，出血发生率18.5%。

其中男12例，女3例。

出血发生时间：治疗7天内发生3例；治疗7～14天发生5例；治疗14天以上发生
7例。

出血面积：小于2cm2者6例；2～5 cm2者4例；5～8 cm2者3例；大于8 cm2者2例。

血小板数量在正常指标范围内呈缓慢下降趋势者4例，谷丙转氨酶和谷草转氨酶呈升高趋势者2例。

其中，13例腹部皮下出血或血肿者，经冷敷、避免出血部位重复注射、或减少低分子肝素使用量，出血情况未加剧，最终血
肿消失；1 例因护士操作不当，将药物注射在上臂三角肌附近的皮下，而造成
5×4cm皮下血肿，经上述处理，血肿逐渐消失；1例患者因腹腔内大出血而死亡。

3.1 低分子肝素引起出血并发症的原因
3.1.1 局部药物浓度过高 LMWH 因抑制抗Xa 因子活性，使血管出现破损时血液
凝集作用受阻而会产生较多的创伤后出血，皮下注射后局部浓度高，注射及吸收过程均可破坏局部毛细血管壁，引起毛细血管破裂出血。

3.1.2 注射方法不当低分子肝素导致注射局部出血是多因素的，与注射部位、注射深度、注射角度、压迫时间、压迫力度及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液等因素均可能有关。

据国内文献报道，常规方法皮下注射LMWH，其皮下出血的发生率可达30.13%[6]。

但因药物的包装不断改进，按照药物使用说明中所强调的方法进行注射，能有效改善皮下出血的发生率。

本组资料中，1 例因护士注射部位选择错误，而造成三角肌附近皮下血肿，原因与未严格按照药物的使用说明进行注射有关；回顾性统计，注射后未严格按要求按压止血的操作护士占我科护士总数量的70%，未将患者腹部皮肤提拉至一定高度再进行药物注射的护士占比为28%。

3.1.3 低分子肝素诱导的血小板减少症在抗凝药物治疗的过程中，对于低分子肝素诱导的血小板减少症(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)也不容忽视。

HIT 是一种免疫反应，低分子肝素与PF4 结合作为免疫原，导致抗体的产生，为IgG 抗体。

低分子肝素-PF4-IgG 作为多分子免疫复合物与血小板FcyⅡa 受体结合，血小板被激活。

激活的血小板发生一系列的变化，包括血小板微颗粒的释放、纤维蛋白原表达受体上调、血小板之间发生聚集，从而大量血小板被消耗，导致血小板减少。

典型的HIT 约在应用肝素类药物5～10 天内产生抗体，7～14天达到HIT 的阈值[7]。

有研究表明[8]，HIT 的出现与死亡风险的增加有关。

随着药物的
连续使用，血药浓度保持在较高水平，肝肾功能的下降，使药物代谢受阻，逐渐蓄
积，从而诱发和加重了低分子肝素所导致的不良反应。

因此，血小板、肝功能等指标的监测和关注在 LMWH 的使用过程中尤为重要。

3.2 死亡病例讨论
本组资料中的死亡患者，最初表现为右中下腹皮下瘀斑面积大于5cm2，触诊可及右中下腹一约3×5cm大小包块，考虑为血肿，此后瘀斑及包块不断增大，后经B 超检查明确诊断为腹腔出血。

血小板计数由使用 LMWH 前的201×109/L逐渐下降至发现瘀斑时的95×109/L，不排除已发生HIT ；血肌酐值由使用 LMWH 前的130 mol/L逐渐上升至瘀斑发现时的166 mol/L；肝功能指标中谷丙转氨酶由9 IU/L逐渐上升至瘀斑发现当天的132 IU/L；谷草转氨酶由18 IU/L逐渐上升至瘀斑发现当天的165 IU/L。

该患者形体略瘦，注射部位为脐下方约3.5cm处，且该部位脂肪层薄，药物注射是否已达肌层，值得深思。

肌肉层血运丰富，一旦针尖刺破微血管，并注入抗凝药物，即可导致局部持续性出血不止。

根据该患者死亡前的B超提示腹腔内血肿持续增大的结论，考虑在药物注射时是否损伤细小动脉而导致出血持续不止，也是该死亡病例讨论的焦点。

以上指标的变化趋势和患者的基础病情，均提示了一旦出现明显出血的并发症，甚至是活动性出血，就可能会造成严重不良后果。

4.1 明确护理要点
低分子肝素类药物目前有不同生产商、不同规格的多款产品，因此在使用前应充分掌握具体药物的用法和注意事项，明确护理重点和要点，才能有效保障用药安全。

4.2 个性化注射护理
个性化的观察和护理。

避免选择上臂进行注射，因此处肌肉较发达，脂肪层较薄，药物易注入肌肉层引起皮下血肿；腹部左右侧交替注射，避开脐周直径5cm内范围；对于消瘦、腹部张力高的患者，禁止直接在腹部注射，应捏提局部皮肤，形成皱褶，在皱褶顶点进行注射[9]；注射时，应轻抽回血，避免药物直接入血；注射
完毕，应按压10s 以上，按压力度为皮肤下陷1～1.5cm；局部皮下出血，应尽早冷敷，定时评估。

4.3 动态评估患者病情
使用此类药物的过程中要严密动态监测血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等指标。

即使各项指标均在正常范围，但如果呈持续变化趋势，应警惕出血并发症的发生。

注意呼吸系统、消化系统、泌尿系统等出血的早期征象。

药物注射前后反复评估。

如有局部出血现象，则评估应量化，对比前后数据，及时发现异常，有效杜绝持续性大出血的发生。

综上所述，ICU护理人员只有充分认识低分子肝素，个性化地进行护理，严格按照护理程序工作，提高评判性思维能力，增强安全意识，才能有效减少出血不良反应的发生，杜绝出血造成的严重后果，从而保证医疗安全。

【相关文献】
[1]陈士德，宋海屏.下肢深静脉血栓形成的诊治进展[J].安徽医药，2010,14(5)：602-604.
[2]全和和.充气压力泵预防ICU长期卧床患者下肢静脉血栓的应用及护理[J].浙江医学教
育,2014,13(2):39-41.
[3]赵群，穆明慧，王妮娜．早期充气压力泵治疗干预对预防脑梗死后下肢静脉血栓的护理[J]．国
际护理学杂志，2013,18(1) :47-48.
[4]Mittal M K，Rabinstein A A．Anticoagulation-related intracranial hemorrhages[J]．Curr Atheroscler Rep，2012，14( 4) : 351-359.
[5]中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) [J].中国实用外科杂
志,2009,29(10):793-797.
[6]黄仕明,陶明,左娟, 等.低分子肝素皮下注射流程的改进与应用[J].护士进修杂志，
2010,25(4):647-648.
[7]马子静，邵宏，甄健存.我院169 例髋部骨折手术围手术期应用低分子肝素的临床评价[J].中国药房，2010，21(40)：3787.
[8]娄朝日亘，吴燕.术后使用低分子肝素诱发血小板减少症的临床分析[J].中国医院药学杂志，2013,33(12):982-985.
[9]王桂丽.低分子肝素钙两种不同方法的临床观察[J].当代护士(中旬刊).2014,3:145-146.。