门静脉高压症课件
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第四十三章
门静脉高压症
一. 定义
门脉压力>2.35KPa（24cmH2O） 正常门脉压力 1.27~2.35KPa(13~24cmH2O) 正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O) 正常肝静脉压力 0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)
二. 病因
（一）肝前性：
1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌
九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症
(一)内科治疗： 1 防治休克：监测Bp、P、 尿量、RBC、Hb、RBC比积、 输液输血、补充、维持血容量。
2 滴注血管加压素 0.20~0.4u/min,出血停
止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门
静脉血流，暂时降低门静脉压 (压力下降35%).
蜘蛛痣
蜘蛛痣
肝掌
七、 诊断：
1 病史（肝炎,血吸虫病等） 2 临床表现:
脾大脾亢
呕血,黑便 腹水
辅助检查 ⑴实验室检查：
血常规：WBC﹤3×109/L PLC﹤70~80×109/L
脾亢
RBC、 Hb、及红细胞压积 出血监测
肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。
凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。
2. 门－奇静脉断流术： 目的: 阻断胃底食道静脉与奇
静脉间的反常血流以止血。
术式: 贲门周围血管离端术
门－奇静脉断流术优缺点
优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤较小.
缺点: (1) 再出血; (2) 腹水可能加重.
食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中50~60%可并发大出血
３、腹水： 是肝功能损害的表现，腹
水较多时有腹胀，腹部移动性 浊音阳性，大出血后常加重肝 脏损害，使腹水加重。
４、其它表现： ⑴慢性肝病表现； ⑵脐周静脉曲张； ⑶痔核发生或加重； ⑷腹水并感染； ⑸肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变。
胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变
（二）肝脏疾病：
1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 10~20%
2、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等
（三）肝后性：
1、Budd Chiari syndrome
2、严重右心衰竭
肝前性病因 肝脏疾病 肝后性病因
2 血吸虫卵沉积----小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍----
Budd Chiari syndrome
4 门静脉阻塞----门脉血栓,门脉压迫
病理分型: 肝前型: 肝外门静脉阻塞 肝内型: 窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎
窦后型 肝炎
肝后型: 肝静脉回流障碍
五 病理生理 1 脾肿大,脾亢:
脾脏瘀血及组织增生 脾肿大 脾网状内皮系统功能亢进 脾亢
主要临床表现为脾肿 大、脾亢、呕血和腹水。
临床及病理生理联系？
１、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度
不一，大者可达脐下，血吸虫病引 起者常为巨脾.
脾亢: 白细胞<3x109/L 血小板<70-80x109 贫血
２、呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即
可发生大出血，表现为大量呕血， 血色较鲜红，随后出现柏油样便， 可引起休克和贫血。
肝功能Child 分级
⑵影像学检查：
①Ｘ线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； ②胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部 位； ③Ｂ超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、 腹水等。
八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血
1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状
门脉血流淤滞
三 门脉系解剖
肝脏供血： 门静脉 70~75% 肝动脉 25~30%
约1300ml/min 约300ml/min
门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系统为一封闭系统 门静脉内无瓣膜
门腔交通支
胃底食道下段交通支 直肠下段、肛管交通支 腹壁交通支 腹膜后交通支
四 病理 1 肝硬化----肝小叶结构改建----假小叶
2 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔
3 腹水： ⑴白蛋白合成减少，使血浆胶渗
压降低； ⑵淋巴回流受阻而从肝表面溢出； ⑶门静脉系毛细血管床滤过压增加; ⑷继发性醛固酮、抗利尿激素增
多，引起水钠潴留。
六、 临床表现： 多见于30－50岁中年男
性，病情发展慢，大多病人有 肝炎或血吸虫病史。
5 局部低温及药物止血： 经胃管注入10℃左右含去
甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。 或10%孟氏液（硫酸高铁）、 三七粉等。
6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：
介入放射方法，适用于食管胃底曲张
静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效， 肝功能失代偿（Child C级）不宜行急
诊手术的病人。
(二)手术治疗：
原则： 急诊控制出血或预防再出血. 1、 门体分流术： 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 术式: 门－腔静脉吻合、 肠系膜上－下腔静脉吻合、 脾－肾静脉吻合.
门体分流术优缺点
优点: (1) 降压较迅速; (2) 止血效果较好; (3) 腹水控制较好.
缺点: (1) 肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.
3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理 想方法。
4. 脾切除术: 减少门静脉血流量(约 40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、
PC减少。
5. 腹水内转流术：治疗顽固性腹水
Thank you !
3 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜---曲张静脉硬化 剂注射或套扎
经皮肝穿刺---胃冠状静脉 注入栓塞剂
4 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150—200ml 250~500g重力牵引 c. 向食管囊充气100~150ml d. 每12—24小时排气观察 一般 需３－５天方可止血。
门静脉高压症
一. 定义
门脉压力>2.35KPa（24cmH2O） 正常门脉压力 1.27~2.35KPa(13~24cmH2O) 正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O) 正常肝静脉压力 0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)
二. 病因
（一）肝前性：
1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌
九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症
(一)内科治疗： 1 防治休克：监测Bp、P、 尿量、RBC、Hb、RBC比积、 输液输血、补充、维持血容量。
2 滴注血管加压素 0.20~0.4u/min,出血停
止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门
静脉血流，暂时降低门静脉压 (压力下降35%).
蜘蛛痣
蜘蛛痣
肝掌
七、 诊断：
1 病史（肝炎,血吸虫病等） 2 临床表现:
脾大脾亢
呕血,黑便 腹水
辅助检查 ⑴实验室检查：
血常规：WBC﹤3×109/L PLC﹤70~80×109/L
脾亢
RBC、 Hb、及红细胞压积 出血监测
肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。
凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。
2. 门－奇静脉断流术： 目的: 阻断胃底食道静脉与奇
静脉间的反常血流以止血。
术式: 贲门周围血管离端术
门－奇静脉断流术优缺点
优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤较小.
缺点: (1) 再出血; (2) 腹水可能加重.
食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中50~60%可并发大出血
３、腹水： 是肝功能损害的表现，腹
水较多时有腹胀，腹部移动性 浊音阳性，大出血后常加重肝 脏损害，使腹水加重。
４、其它表现： ⑴慢性肝病表现； ⑵脐周静脉曲张； ⑶痔核发生或加重； ⑷腹水并感染； ⑸肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变。
胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变
（二）肝脏疾病：
1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 10~20%
2、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等
（三）肝后性：
1、Budd Chiari syndrome
2、严重右心衰竭
肝前性病因 肝脏疾病 肝后性病因
2 血吸虫卵沉积----小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍----
Budd Chiari syndrome
4 门静脉阻塞----门脉血栓,门脉压迫
病理分型: 肝前型: 肝外门静脉阻塞 肝内型: 窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎
窦后型 肝炎
肝后型: 肝静脉回流障碍
五 病理生理 1 脾肿大,脾亢:
脾脏瘀血及组织增生 脾肿大 脾网状内皮系统功能亢进 脾亢
主要临床表现为脾肿 大、脾亢、呕血和腹水。
临床及病理生理联系？
１、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度
不一，大者可达脐下，血吸虫病引 起者常为巨脾.
脾亢: 白细胞<3x109/L 血小板<70-80x109 贫血
２、呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即
可发生大出血，表现为大量呕血， 血色较鲜红，随后出现柏油样便， 可引起休克和贫血。
肝功能Child 分级
⑵影像学检查：
①Ｘ线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； ②胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部 位； ③Ｂ超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、 腹水等。
八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血
1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状
门脉血流淤滞
三 门脉系解剖
肝脏供血： 门静脉 70~75% 肝动脉 25~30%
约1300ml/min 约300ml/min
门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系统为一封闭系统 门静脉内无瓣膜
门腔交通支
胃底食道下段交通支 直肠下段、肛管交通支 腹壁交通支 腹膜后交通支
四 病理 1 肝硬化----肝小叶结构改建----假小叶
2 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔
3 腹水： ⑴白蛋白合成减少，使血浆胶渗
压降低； ⑵淋巴回流受阻而从肝表面溢出； ⑶门静脉系毛细血管床滤过压增加; ⑷继发性醛固酮、抗利尿激素增
多，引起水钠潴留。
六、 临床表现： 多见于30－50岁中年男
性，病情发展慢，大多病人有 肝炎或血吸虫病史。
5 局部低温及药物止血： 经胃管注入10℃左右含去
甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。 或10%孟氏液（硫酸高铁）、 三七粉等。
6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：
介入放射方法，适用于食管胃底曲张
静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效， 肝功能失代偿（Child C级）不宜行急
诊手术的病人。
(二)手术治疗：
原则： 急诊控制出血或预防再出血. 1、 门体分流术： 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 术式: 门－腔静脉吻合、 肠系膜上－下腔静脉吻合、 脾－肾静脉吻合.
门体分流术优缺点
优点: (1) 降压较迅速; (2) 止血效果较好; (3) 腹水控制较好.
缺点: (1) 肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.
3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理 想方法。
4. 脾切除术: 减少门静脉血流量(约 40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、
PC减少。
5. 腹水内转流术：治疗顽固性腹水
Thank you !
3 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜---曲张静脉硬化 剂注射或套扎
经皮肝穿刺---胃冠状静脉 注入栓塞剂
4 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150—200ml 250~500g重力牵引 c. 向食管囊充气100~150ml d. 每12—24小时排气观察 一般 需３－５天方可止血。