椎管内肿瘤围手术期护理讲课文档

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临床表现
脊髓部分受压期： 在神经根刺激症状的同时或之后出现脊
髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神 经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊 髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及 深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉 正常或减退。
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临床表现
脊髓完全受压期： 是肿瘤后期。常由脊髓部分受
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放疗的护理
椎管内肿瘤围手术期护理
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查房目标
1 熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。 2 了解椎管内肿瘤诊断及治疗。 3 掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。
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概述及临床表现
概述 分类 临床表现
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概述
椎管内肿瘤是指生长于脊柱和脊髓相邻组织如 神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等
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分类
（一）、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系 分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。 （二）、按肿瘤的性质与组织学来源分为 良性肿瘤与恶性肿瘤。前者有神经鞘瘤、 脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿 、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵 入瘤及转移性肿瘤。
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分类
（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类：即 硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又 分为髓 内肿瘤和髓外肿瘤。
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术后MRI
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术前准备、术后护理及出院指导
1.术前护理诊断 2.术后护理诊断 3.术前护理 4.术后护理
5.出院指导
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术前护理诊断
P：疼痛-与肿瘤压迫脊髓有关。 I:措施：指导病人采取适当体位，减少神经根刺激以 减轻疼痛，遵医嘱给予布洛芬或奇曼丁等止痛药缓解病人疼痛。 O:结果：病人疼痛得到缓解。
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术后护理
4)轻腹胀及大便异常的护理。①腹胀气者用松节油涂擦 腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；②大便失禁者 易引起肛门周围及会阴皮肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人 时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便 后用温水擦洗干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂 可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；③大便秘结者可用轻泻剂或肠 道润滑剂预防，若5天无大便可用甘油栓、开塞露、肥皂水 或盐水低压少量灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出 粪块，注意动作要轻柔。
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术后护理
(7) 颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸 及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做 好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。
(8)留置导尿管的病人，每天清洗外阴2次，观察、记录尿 液的颜色、性质和量。
(9)双下肢感觉、运动观察 患者麻醉清醒后注意观 察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测 定，并与术前比较，发现异常及时报告医生处理。术后 肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人 做好解释、安慰工作，术后2周，病人无截瘫情况，应 鼓励下床活动，加强肢体功能锻炼。
的原发或转移性肿瘤.发病率按国外居民统计的 2.5/10万，国内报导占神经系统疾病住院患者的 2.5%。与同期脑瘤相比为1:10.7。脊髓肿瘤好发 于髓外。可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但 以胸段最多，约占42～67%，颈段占20～26% 。腰骶段和马尾占12～24%。本病可发生于任何 年龄，最多见于20～40岁的成人。男女之比约 为1.5:1.
上至发际，下至尾骶部，两侧至腋中线；④腰段至马尾部 ，肩胛下角至臀横纹，两侧至腋中线，剃阴毛；⑤常规备 血，术前晚禁食水。
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术前护理
(5)术前晚给予甘油灌肠剂灌肠。 (6)按医嘱将所需x线摄片、CT片、MRI片 送人手术室。 (7)准备硬板床。如有截瘫者加气垫床。
高位颈段手术者，备氧气、吸痰机、等。
卧位以利压迫伤口止血，每2 h翻身1次，翻身时保持头、 颈、躯干呈一直线，滚动翻身，动作轻稳，切勿扭转， 保持脊柱稳定，防止脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功能
位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。
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术后护理
(3) 切口及引流管的护理 椎管内肿瘤手术
创伤大，出血多，术后常规放置引流管，防止渗 血积聚造成对硬脊膜的压迫。注意观察伤口敷料 有无渗血渗液;保持引流管通畅，防止引流管滑脱
(3)大、小便异常的护理。如尿潴留者应留置导尿 管，要多饮水，防止泌尿系统感染。如有大便秘结，应 口服缓泻剂，经常食人粗纤维食物。对顽固性便秘者， 必要时灌肠，及时排出粪便。
(4)手术前应了解病变部位性质及其上下节段和 范围，以便于观察病情，做好术前准备工作。皮肤准 备范围：①第1～2颈椎，要剃光头部毛发；②第3～7颈椎 ，上至发际5cm，下至肩胛上角，两侧至腋中线；③胸段，
椎管内肿瘤切除术，术后平稳。
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术前腰椎动力位片
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L3 L4
L5
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术前腰椎MRI
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诊断
辅助检查: 1.脊柱X线照片检查 2.椎管CT及MRI扫描检查
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治疗
（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外 硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应 尽早手术切除，多能恢复健康。 （二）、放射治疗。
（三）、化学治疗。
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病史简介
175床，刘备林，男，59岁， 诊断：胸12—腰1髓外占位， 于2016年06月14日入院,20日
病史简介
专科检查：神智清楚，双侧瞳孔等大等圆，直
径约2.5mm，光反应灵敏，L4-5棘间及椎旁轻 度压痛和叩击痛，四肢肌力V级，肌张力正常
，右下肢直腿抬高试验阳性。
辅助检查：MRI示：T11-L1水平髓外硬膜下可 见一异常信号。心电图、胸片未见异常。 完善术前准备于2016年06月330全麻行T11-L1
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临床表现
神经根刺激期： 是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛
或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现 在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的区域内 。这种根性疼痛开始时间为间歇性的，常在 咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检查可以没 有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区 域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉 的加重，出现感觉减退或感觉消失。
压或不全性截瘫发展以至最终出现 完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿 瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体 完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障 碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛， 重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛 缩。
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诊断及治疗
1 诊断 ２ 治疗
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诊断
脊髓压迫的基本临床特征是病程缓慢， 呈进行性加重的节段性的脊髓长束压迫症状 。节段性症状如病变节段的神经根痛，感觉 过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓 瘤的早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束 受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后 期表现下肢痉挛瘫痪。
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术前护理诊断
P：焦虑—与环境改变，害怕手术，不能
预料疾病的后果有关。 I:措施：做好病人术前护理，认真解答病
人提出有关手术的问题，向病人介绍手术成功 案例，帮助病人树立战胜病魔的信心，积极配 合手术。
O:消除患者心理负担顺利完成手术。
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术后护理诊断
1、有出血的可能—与手术创伤大有关。 2、脑灌注异常—与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺
转入我科。
主诉：腰部疼痛及双下肢 放射痛2年。
体检：体温36.8℃，脉搏84次/ 分，呼吸20次/分，血压 120/80mmHg,神志清楚，呼吸 平稳，营养尚可，心肺听诊无 明显异常，肝脾、肋下未及肿 大，脊柱无畸形，肛门外生殖 器无异常。
既往史：高血压病史6年，口
服药物，控制平稳。
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(2)防止褥疮发生。椎管内肿瘤患者多有肢体瘫 痪，自己不能翻身，加之损伤平面以下的皮肤有神经 营养障碍，承受压力的骨突部位极易形成褥疮。要预 防褥疮的发生，护理工作是关键，需严格按褥疮预防 常规进行护理，加强患者肢体的被动活动及功能锻炼 ，改善皮肤营养，防止肌肉萎缩。
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术前护理
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术后护理
(1) 生命体征的观察 术后保持呼吸道通畅，持续 低流量吸氧(氧流量2～4 L/min)。进行床旁心电监护， 每小时测1次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并认真做好 记录;密切观察患者神志、瞳孔，面色、尿量的变化。
(2)体位护理 卧硬板床，术后去枕平卧6 h，12 h内取平
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术后护理
2)预防肺部并发症。注意保暖，防止受凉。保持 呼吸道通畅，翻身时轻扣背部或行雾化吸人，促使病 人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。
3)泌尿道的护理。①尿潴留者留置导尿管，每 4小时放尿1次，导尿管每半个月更换一次，每日 用盐水250或100ml加庆大一支膀冲，每日2次。②每 日2次清洁尿道口，注意无菌操作。
氧有关。
3、有体温异常的危险—与感染、术后吸收热、有关
。
4、有营养失调—低于机体需要量的危险。 5、有皮肤完整性受损的危险—与肢体活动障碍有
关。
6、便秘—与长期卧床有关。 7、有外伤的危险—与肢体活动障碍有关。
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术前护理
(1)椎管内肿瘤患者大多症状较重，患者心理压力大 ，情绪低落，烦躁不安。做心理护理时，注意语言技巧， 充分理解患者的痛苦，给予更多的关心和帮助。
扭曲、压迫;观察引流液的量、颜色及性状。一般术 后48～72 h引流量明显减少。当引流量<50 ml时 说明椎管内渗出减少，也无活动性出血，可 拔除引流管。
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术后护理
(4)脑脊液漏的观察， 术后24 h引流颜色 为暗红色血性液，24～36 h逐渐变淡直至转 为淡红色。若引流量>400 ml/d且颜色呈鲜 红色，提示为活动性出血，应及时汇报医生 处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引流 管内混有脑脊液，报告医生处理并采取头低 脚高位，适当挂高引流球的位置，以防止引 流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无 色清亮液则可拔管。
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术后护理
(5) 按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，
注意进食后有无腹胀情况出现。
(6)密切观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体 征、神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱 症状，及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持 体温正常。体温39 度者， 测量血压、呼吸、脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每 2~3小时测1次。术后24小时病情无特殊可按医嘱停止 测量。
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术后护理
5)肢体的护理。防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩 ，促进其功能恢复。①每日按摩瘫痪肢体1～2次，每 次5～10分钟；②定时帮助病人做截瘫肢体的部位运 动，每日l～2次；③轻瘫的肢体要鼓励病人进行主动
活动，运动量逐渐增加；④完全截瘫或不完全截瘫病人 ，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节 ，逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功能位置；⑤防垂 足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底 垫起使足背同小腿成垂直位。
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术后护理
(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能切 除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能 恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症， 因此，必须做好以下的护理：
1)褥疮的预防。①每2小时翻身1次，避免受压 过长时间，以改善血液循环；②保持床单干燥平整， 衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。
（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。 （2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。
绝大部分为良性，手术切除效 果良好。硬脊膜
外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。
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分类
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临床表现
椎管内肿瘤 依病程发展过程分为三个阶段：
一、刺激期。
二、脊髓部分受压期。
三、脊髓完全受压期 。