病案室上墙制度(二)

复印病历制度
1、凡出院(死亡)48小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

3、要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

4、复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

5、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经信息科主任批准后方可在病案室查阅。

6、病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在1周内归还，过期归还者按违规处罚。

7、为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过20份，1周内按时归还。

8、病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

9、有完整的病案服务登记信息，包括复印人的目的、申请、身份证明、单位介绍信等资料，以及复印的内容，并保存。

病案室库房管理制度
1、病案室库房由管理人员专人管理，非专管人员不得擅自进入库房。

2、库房必须有良好的通风设施，保持空气清新、干燥。

库房内设置必要的设备，每天记录温湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度，可延缓纸张的保存寿命，防止霉变。

纸质资料保存温度的适宜范围是14—22℃，相对湿度为45%—60%。

3、必须做好库房防火、防盗、防水、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。

4、使用吸尘器，定期吸除病历表面灰尘。

5、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。

6、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内地面、墙壁、病案架清洁。

7、库房的门应随开随关，注意防盗。

8、每天下班前检查库房内各种安全措施，如水、电、门窗，及时排除隐患。

9、库房内病案资料应排列整齐，编号有序。

10、对库房内病案应进行定期检查，发现问题，及时汇报，及时解决。

11、病案库管理人员熟悉防火、防盗应急预案，定期进行演练，做到防患于未然。

病案信息核查制度
1、患者及代理人在复印病历时，病案工作人员应首先核查患者身份证及住院收据。

2、若患者及代理人已经携带住院收据，病案工作人员仔细询问患者具体住院时间、科别等信息，与住院收据相核查，确认无误后，再到病案室拿取病案。

3、若患者及代理人未携带住院收据，病案工作人员依据患者身份证原件信息，及患者住址、住院日期到我院微机住院患者信息系统查询患者住院号码，查询后与来访者仔细核查患者住院信息，确认无误后再拿取病案。

4、病案工作人员拿取病案后，向患者及代理人读取病案首页信息，包括姓名、科别、住院日期、住址，再次与来访者核对，经确认无误后，复印此病历。

5、复印完毕后，病案工作人员将病历复印件姓名、科别与来访者核对，互相确认无误后，来访者方可离开。

病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔或中性笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求；
3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和
必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病楞书写的基本要求
4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4若病房没有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记时施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立承受诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做
详细记录。

5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。