意识障碍和昏迷的诊断和治疗PPT课件

呼吸
瞳孔
潮式呼吸 小，对光反
应存在
潮式呼吸或 居中，固定
深而快呼吸 不规则
眼球运动 浮动，运动充分
只有外展运动
长吸气呼吸 针尖大小， 只有外展运动 对光反应差
共济失调 针尖大小， 无运动
呼吸
对光反应差
运动反应 伸展过度
去皮层（上 肢屈曲，下 肢伸直） 去大脑（四 肢伸直） 驰缓或下肢 屈曲
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诊断
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意识障碍和昏迷的诊断
一，病史采集的重要性和注意事項 病史是确定意识障碍原因的关键。应注 意发病的急缓，意识障碍的过程和伴随 症状等。既往的健康状况。特别要仔细 询问服药史。外伤要了解当时的环境情 况。
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诊断
二，快而正确的检查 体格检查和神经系统检查宜迅速。重奌放在脑干
反射的检查上： 1，呼吸模式：潮式呼吸为大脑或间脑病变所致，
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诊断
3，眼球运动：根据病人眼球的位置可推 断哪些颅神经受损。眼球分离为双动眼 神经受损；眼球内聚为外展神经受损； 一侧眼球处于外展位说明该侧动眼神经 受损等。 昏迷病人的眼球运动检查方法有两个： 玩偶头试验(Doll head test)和前庭眼球试 验(Oculovestibular test)。
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临床分类和分级
3，朦胧状态(Twilight state) 意识轻度障碍，表 现为意识范围的缩小，病人可以感知较大范围的 事物，但对细节感知模糊不清。定向力常有障碍， 思维内容有变化，错觉明显，情感反应与错觉有 关。此状态可突然停止，清醒后回忆并不完整。
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临状分类和分级
二，中度意识障碍 1，混浊状态（Confusing state)或精神错 乱状态(Psychoderangement) 意识障碍加 重，定向力和自知力均差。思维凌乱，出 现片断的、不系统的幻觉和妄想。情感反 应紧张、不安、恐惧。意识障碍的波动性 大，时轻时重，昼轻夜重为其特奌。
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诊断
4，肢体运动和姿势：四肢有随意运动，或有 被动违拗表现，或对疼痛刺激有回避反应说明 皮质脊髓束大致完整。舞蹈指划样动作示底节 损害。 姿势反射最常见的是去大脑强直。去大脑强直 时四肢挺直；去皮层强直时上肢屈曲，下肢伸 直。
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表2 脑干损害定位
损害水平 间脑
中脑
中脑下部或 桥脑上部 桥脑下部或 延脑上部
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定义
判断意识障碍主要根据定向力和自知 力。定向力分为时间、地奌和人物定向,意 识障碍时定向力受损。自知力也称自我定 向,包括姓名、年龄、性别、地址等。意识 障碍时自知力也受损。
精神障碍和痴呆时,判断意识障碍有一 定困難,需较细致和长期的观察.
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病理生理学基础
几乎所有的神经活动都是以反射弧的 形式来完成的，意识也可以这样看。在反 射弧中，感受器、传入神经、中枢、传出 神经和效应器这五部分哪一个和意识障碍 有关呢？
昏迷的原因。
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意识障碍和昏迷的预后
估计预后要综合各种体征来考虑: 1, 眼球运动 如头眼反射和前庭眼反射消失为 预后不良的有力证据； 2，瞳孔对光反射 如消失也是预后不良的表现， 一般要观察三天以上； 3，脑电图检查 应做长程描记才有意义； 4，昏迷持续时间 如超过24－28小时，预后 不良，但外伤性应延长观察时间。
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诊断
6，CT检查：如意识障碍的原因较難肯定，可 急症做 ＣＴ检查。头颅CT检查可发现脑出血， 蛛网膜下腔出血，颅内肿物等；胸部CT检查可 发现肺部炎症或肿物等；腹部CT检查可发现腹 部肿物，出血等。但对早期脑梗塞，脑干病变 的诊断价值不高。
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诊断
7，MRI检查：对白质脑病，早期脑梗塞， 脑干病变，变性病的诊断价值较高，尤 其在增强扫描图象上观察更清楚。
意识障碍和昏迷的诊断和治疗
北京协和医院神经科
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定义
既往的定义认为意识障碍的病人神志 不清,伴感觉和运动功能丧失,但自主神经的 功能仍存在。这种看法并不符合临床实际。
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定义
现代定义首先强调什么是意识?意识是 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产 生的有意义的应答能力,这种应答能力的减 弱或消失,就是不同程度的意识障碍。所以, 意识障碍是一个谱而不是一个奌。
三，实验室检查 1，尿常规：尿糖和尿酮应属必需的检查， 其重要性可从下列表中看出：
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表3 从尿糖和酮体考虑可能的病因
尿糖 （－）
（－） （－） （－）或
（＋） （＋）
（＋）
（＋）
尿酮体 （－）
（－）
（＋） （－）或
（＋） （－）
（－） 弱阳性 （＋）
糖尿病史 无
降血糖药 无
有
胰岛素，磺
脲类 无
有
运动反应
功能状态
有目的、自发性地
口头命令 疼痛刺激 无反应 定向正确、可对答 定向不佳 不恰当的词汇 含混的发音 无反应 服从医嘱 对疼痛刺激，局部感到痛 逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应（去皮层强直） 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 无反应
得分
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
10，脑血管造影：可做MRA或DSA,但 MRA有时会有伪差，造成假像；DSA是 目前公认的金标准。 MRA或DSA可发现脑血管狭窄，堵塞以 及侧枝循环情况，也可观察有无颅内占 位性病变。
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意识障碍和昏迷的鉴别诊断
1，动作不能性缄默(akinetic mutism) 指双侧额叶病变患者，虽感觉和运动通 路仍完整，但对刺激无反应、毫无欲望， 患者对自身和环境的记忆仍存在，有时 被称为意志缺乏(abulia)。这和当初描述 的第三脑室囊肿患者处于清醒状态但无 任何主动反应，只有在夜间低声问话时 才作出单音节的回答的情况不同。
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病理生理学基础
感受器 动物实验证实，如动物的全部感受器
被去除，则动物看似昏迷，但脑电图呈睡 眠相，杂以快活动，间有α或β波，说明中 枢仍可不时地处于醒觉状态。
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病理生理学基础
临床上不可能有全部感受器都损坏的 情况，但从严重受烧伤病人抢救成功后出 现的情感反应，如恐惧、抑郁等，说明意 识状态不受影响。
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临床分类和分级
4 ，植物状态(Vegetative state) 指一种特殊的 意识障碍状态，病人意识不清晰，但可睁眼， 有睡眠－觉醒周期。不食，不饮，不排尿和排 便，对外界刺激无反应。伴有自主神经功能紊 乱，如多汗、皮脂分泌旺盛、心跳和呼吸节律 不规则、尿便瀦留或失禁等。有时也被称为睁 眼昏迷、去大脑状态或植物人等。
多半由中毒或代谢障碍引起。中枢神经原性过 度换气示脑干呼吸中枢的释放。 脑干下部受损， 出现奌头呼吸或长吸呼吸。 延髓受损，往往出 现共济失调性呼吸，预后不良。
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诊断
2，瞳孔变化：瞳孔两侧不等大，一侧散 大，固定说明该侧动眼神经受损。 双侧。 瞳孔散大，固定说明中脑受损。 桥脑被 盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应。中 毒时瞳孔变化不定。阿片或巴比妥中毒 时瞳孔缩小，阿托品中毒时瞳孔散大， 对光反应消失。
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病理生理学基础
中枢整合机构 指双侧大脑皮层，为意识的“内容”所
在。 动物实验证实，把黑猩猩的双侧大脑皮层 切除，动物处于醒觉状态，但意识水平低 下 ，“学习”机能丧失。
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病理生理学基础
临床上多次脑血管病发作病人，皮层 功能损坏严重，往往意识水平低下，记忆 力极差，有强哭强笑等现象。
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病理生理学基础
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鉴别诊断
4，脑死亡(brain death) 脑死亡最主要的临床表现为： 1，深度昏迷，病人对外界环境毫无反应，无 任何自发性运动； 2，呼吸停止，无任何自主呼吸； 3，脑干反射消失； 4，脊髓反射可以存在； 5，必需除外药物中毒、低温、内分泌代谢疾 病。
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鉴别诊断
要鉴别意识障碍的下述情况： 是全身疾病还是中枢神经系统疾病； 是幕上疾病还是幕下疾病； 是器质性疾病还是功能性疾病； 从病史中详细了解可能发生意识障碍或
肌病、肌炎、肌萎缩或广泛的骨骼疾病 （除颅骨骨折外），都不会导致意识障碍。
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病理生理学基础
从反射弧的五部分来分析，影响意识 最重要的结构是脑干上行性网状激动系统， 其次是中枢整合机构，而感受器、传出神 经和效应器的损害不会导致意识障碍。
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表1 Glasgow 昏迷量表
反应 睁眼反应 口语反应
传出神经 指锥体束。如在中脑的大脑脚或 桥脑腹侧损
害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不语、 四肢瘫痪状态。有些病人只保留睁闭眼动作。乍 看极像昏迷，但病人意识清楚，和外界交往可以 靠睁闭眼来实现，称为闭锁综合征（Locked-in syndr在临床工作中，严重的
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临床分类和分级
一，轻度意识障碍 1，意识模糊（Cloudiness):意识呈一过性、 短暂性地不清晰，表现为迷罔和茫然感。 可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧、不 安等。
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临床分类和分级
2，嗜睡状态(Somnolent state) 意识轻度 障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定 向力基本完整，意识范围不缩小。但注意 力不集中，如不继续对答，很快又可入睡。 思维内容开始减少。反射都正常。
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病理生理学基础
传入神经 包括特异性上升性投射系统和非特异性
上升性网状激动系统。前者即感觉传导通 路，后者为意识的“开关”系统。
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病理生理学基础
动物实验证实，切断非特异性上升性
网状激动系统，动物立刻陷入昏迷 状态，直至死亡。
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病理生理学基础
临床见于上世纪20年代的甲型脑炎， 病毒侵害中脑导水管周围的脑组织，导致 持续性昏迷而死亡，尸检发现网状结构严 重损害。
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诊断
8，SPECT和PET检查：主要以同位素 聚集的部位和浓度来判断脑血流量，供 血情况以及耗氧量等，对诊断脑血管病， 痴呆，变性病等有较大价值。
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诊断
9，TCD检查：利用超声波来观察脑血流 的情况，对血管痉挛，狭窄以及有无脑 血流的情况有较大的诊断价值，特别对 诊断脑死亡价值较大。
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诊断
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临床分类和分级
2，昏迷状态(Coma) 意识严重不清晰。 对外界刺激包括疼痛刺激均无反应。无 何思维内容。脑干反射如咳嗽、吞咽反 射迟钝，腱反射亢进或减弱，病理反射 阳性。
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临床分类和分级
3，深昏迷状态(Deep state) 最严重的意 识障碍。一切反射包括脑干反射基本消 失。肌张力低下。有时病理反射也消失。 个别病人出现去大脑或去皮层发作。
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鉴别诊断
2，闭锁综合征(Locked-in syndrome) 由于双侧锥体束受损引起患者几乎丧失 全部运动功能，但感觉和认知功能完全 正常，患者可用睁闭眼与人和环境交流， 医师必需细致地进行观察才能作出鉴别。
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鉴别诊断
3，植物状态(vegetative state) 1996年4月南京会议上，制定了我国“植物状 态诊断标准”（草案）。 1，无意识，认知功能丧失，不能执行指令；2， 保持自主呼吸和血压；3，有睡眠－醒觉周期； 4，不能理解和表达语言；5，能自动睁眼或在 刺激下睁眼；6，可有无目的性眼球跟踪运动； 7，丘脑下部和脑干功能基本保留。 植物状态又可分为一过性、持续性和永久性三 种，以发病时间来划分。
双胍类
有或无
有或无
有或无
可能病因 可除 外糖尿病酸中毒及 高渗性非糖尿病性混迷 （但肾阈高者除外） 低血糖昏迷
饥饿性酮症 乳酸性酸中毒
糖尿病合并其它原因的 昏迷 高渗性非酮症性昏迷
糖尿病酮症酸中毒
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诊断
2，血常规：疑为一氧化碳中毒者，应做 一氧化碳定性试验。疑为内出血者，应 查血红蛋白和血小板计数。全部病人都 应检查白细胞计数。
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诊断
3，脑脊液检查：疑为中枢神经系统病变 者，都应做脑脊液检查。脑脊液检查应 包括压力，常规，生化，细菌涂片和培 养，墨汁染色涂片，免疫学检查以及细 胞学检查等。
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诊断
4，血液化学检查：应包括血糖，电解质， 肝肾功能，血氨，血气分析等。
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诊断
5，常规X线检查：头颅相可能发现颅骨 骨折；胸相可发现肺部肿物或炎症；腹 部平片可发现肠梗阻等。
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临状分类和分级
2，谵妄状态（Delirium state ) 意识障碍严 重。定向力和自知力均差。注意力涣散， 有丰富的错觉、幻觉，形象生动而逼真， 情感反应恐惧，可有外逃或伤人行为。反 射仍正常。
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临床分类和分级
三、 重度意识障碍
1，昏睡状态(Sopor state) 或浅昏迷状态(Mild coma) 意识障碍严重，对外界刺激无应答反应， 如对疼痛刺激无反应则属浅昏迷状态。有时发 出含混不清的、无目的的喊叫。无何思维内容。 整天闭目似睡眠状，但不能被唤醒。脑干反射 无何变化。腱反射可亢进或减退，有时出现病 理反射。