三种训练方案在脑出血术后吞咽功能障碍中的应用效果比较

2021年4月第28卷第8期
三种训练方案在脑出血术后吞咽功能障碍中的应用效果比较
陈　娇
脑出血术后吞咽障碍在神经外科住院患者中非常多见，不但会使患者无法正常饮食而导致营养不良，还会增加误吸及吸入性肺炎等发生风险，严重时还可能威胁到患者生命。

本文将三种康复训练方案用于脑出血术后吞咽功能障碍患者的康复中，旨在找到更优的康复锻炼方案，为今后临床工作提供参考。

1　资料与方法
1.1　对象与分组　2019年1月至2020年4月我院收治的脑出血术后吞咽功能障碍患者150例，术后病情稳定，意识清楚，能正常交流沟通。

排除：合并其他器官严重疾病，合并颅脑损伤、精神病及癫痫，气管插管、气管切开患者。

本观察经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

按随机数字表法分为A、B、C三组，各50例。

A组男31例，女19例；年龄（53.4±9.1）岁；手术类型：微创引流术40例（80.0%），血肿清除术10例（20.0%）。

B组男32例，女18例；年龄（53.6±9.3）岁；手术类型：微创引流术38例（76.0%），血肿清除术12例（24.0%）。

C组男32例，女18例；年龄（53.5±10.1）岁；手术类型：微创引流术37例（74.0%），血肿清除术13例（26.0%）。

三组基本情况接近。

1.2　康复训练方法　三组均予神经外科常规治疗，指导患者如何选择进食餐具、如何选择进食体位、如何选择吞咽方式及如何选择一口量等。

根据患者容积-黏度吞咽测试评估结果制定合理饮食计划。

三组均予常规吞咽功能训练，B组辅以运动想象训练，C组辅以任务导向性训练。

上述训练均为患者转入普通病房第1天即开始，详细内容如下：1.
2.1　常规吞咽功能训练　由责任护士指导或辅助患者进行，持续训练4周。

① 舌部训练：舌头朝各方向轻轻牵拉，5min/次，每天3～5次；② 下颌张口功能训练：采用自主
作者单位：323000　浙江丽水市人民医院、温州医科大学附属第六医院神经外科
通信作者：陈娇，Email:****************主动张口训练，每次训练将口张至最大，坚持5～10s然后闭合，同时配合下颌侧方运动和前伸运动，5min/次，每天5～8次，每次训练后给予局部按摩及双侧关节区热敷；
③ 空吞咽与咽部冷刺激：将少许柠檬汁滴入患者口内以促发吞咽动作，并采用冰冻长棉棒及冰柠檬片对患者舌根、咽后壁及软腭进行刺激，刺激3～5s间隔30s再行下轮刺激，每次刺激时间为5min，每天3～5次。

1.2.2　运动想象训练　由经过专门培训并考核通过的护士指导患者进行，家属监督，每晚1次，共持续训练4周。

① 训练前准备。

耐心为患者及其家属讲解训练目的及过程，每晚八点准时将电视、电灯关闭，营造安静、放松的环境，嘱患者取仰卧位，先进行2min缩唇呼吸训练，以确保全身肌肉处于完全放松状态；② 播放运动想象训练录音。

患者将双眼轻轻闭合，根据引导语想象自己正躺在一个放松、温暖的地方，并依次交替放松和绷紧足部肌肉、腿部肌肉、上肢肌肉及双手，时间持续2min；③ 间断运动想象训练。

患者根据引导语想象和口腔、舌头肌肉运动相关的动作，如：张嘴打哈欠、使用吸管喝牛奶、缩唇吹口哨、鼓腮吹蜡烛、进食后的卷舌、伸舌及舔嘴唇等；
④ 持续运动想象训练。

患者根据引导语想象自己最喜欢的饮食，以刺激吞咽反射并产生吞咽动作，如男患者想象嚼槟榔、抽烟、喝酒、吃肉等，女患者想象吃零食、麻辣食品、水果等。

间断运动想象与持续运动想象重复交替训练15min左右，训练结束前1min让患者感受自身身体变化，然后睁眼取舒适体位稍事休息，实施几次空咽动作后训练结束。

运动想象训练总耗时约20min。

1.2.3　任务导向性训练　帮助患者设立训练目标，指导患者正确掌握相关技巧，住院期间每天早餐前及晚餐前各训练1次，强度以患者耐受及舒适为宜，共持续训练4周。

① 张口训练：将口张开30～45°然后再闭合，反复持续
【摘要】　目的　比较三种训练方案在脑出血术后吞咽功能障碍中的应用效果。

方法　2019年1月至2020年4月该院收治的脑出血术后吞咽功能障碍患者150例，随机分为A、B、C三组各50例。

三组均予常规吞咽功能训练，B组辅以运动想象训练，C组辅以任务导向性训练，比较三组干预前后吞咽功能、生活质量以及相关并发症发生情况。

结果　干预后C组吞咽功能评分低于其他两组，生活质量评分高于其他两组；C组相关并发症发生率（4.0%）明显低于B组（18.0%）、A组（20.0%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论　以常规吞咽功能训练为基础辅以任务导向性训练可明显改善脑出血术后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，提高生活质量，降低相关并发症的发生。

【关键词】　脑出血；术后；吞咽障碍；运动想象训练；任务导向性训练
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中国乡村医药
训练8～10次；② 舌部训练：将一根消毒后的筷子置于患者嘴前部距离下嘴唇1～2cm的位置，让患者用舌尖分别从上下左右四个方向舔筷子尖部，反复持续训练8～10次；
③ 咀嚼动作训练：模拟咀嚼动作，确保上下牙齿碰触及磨合，反复持续训练8～10次；④ 吞咽训练：准备好45℃温开水1杯，使用5mL注射器向患者口中滴入0.5mL后嘱其吞咽，后以不引起呛咳为前提逐渐加大滴入量，反复持续训练8～10次；⑤ 食管上括约肌训练：a.Shaker 训练法。

等长收缩训练：患者仰卧于床上，肩部紧贴不离开床面，尽可能将头抬高，眼睛看向自己的足趾，下颌向前胸贴近，抬头60s休息60s为一组，持续训练三组；等速收缩训练：等长收缩训练全部完成后保持姿势连续做抬头动作共30次。

b. Mendelsohn训练法。

让患者做空吞咽动作，在吞咽瞬间用食指与拇指拖住环状软骨并上推至最高位维持3～5s（或在喉部上提时由患者自主控制动作暂停并维持3～5s），最后再完成吞咽并呼气放松，反复训练8～10次。

1.3　观察指标　比较三组干预前后吞咽功能、生活质量及相关并发症发生情况。

① 吞咽功能：采用标准吞咽功能评价表（SSA）进行评价，该量表包含了临床检查、坐位5mL水吞咽试验及60mL水吞咽试验三个部分内容，总分18～46分，患者吞咽功能越好则得分越低。

② 生活质量：采用吞咽障碍特异性生存质量量表（SWAL-QOL）进行评价，该量表包含语言交流、进食时间、心理负担等11个维度，总得分44～220分，分数越高说明患者生活质量越好。

③ 相关并发症：包含误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良等发生情况。

1.4　统计学方法　应用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以（x-±s）表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　三组干预前后吞咽功能及生活质量比较（表1）　干预前两组吞咽功能及生活质量评分接近，差异无统计学意义；干预后C组吞咽功能评分低于其他两组，生活质量评分高于其他两组，差异有统计学意义。

三组相关并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 7.49，P＜0.01）。

3　讨论
吞咽功能训练可通过直接刺激吞咽肌群和相关运动神经末梢，对受损吞咽反射弧进行修复或重建，并强化无力肌肉、缓解吞咽肌群萎缩及改善局部血流状态，最大程度恢复吞咽障碍者的吞咽功能[1]。

运动想象训练是一种以提高运动功能为目的的反复运动想象，通过大脑中想象指挥相应肢体（部位）运动，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，并对与实际运动训练相同的大脑功能区构成刺激，最终改善吞咽功能。

而任务导向性训练则以任务为导向，采用指示、解释、训练、手法指导、视觉反馈等方式让患者主动实施有目的的运动训练计划，最终使功能缺失及相关异常表现得以改善[2]。

本文结果显示，干预后任务导向性训练组吞咽功能及生活质量评分明显优于其他两组，相关并发症发生率低于其他两组。

原因在于：① 任务导向性训练目标活动精细化，每天设置相应细化的训练目标，使护士的监督、引导作用最大化发挥，进而确保训练效果。

② 运动想象训练效果容易受患者心理、想象能力、外界环境等因素影响，在想象某一吞咽动作时极易因为精神不集中而中断，实施起来难度较大；而任务导向性训练受外界因素的影响较小，操作简单，成本也比运动想象训练等方法更低，患者及家属更容易认可，依从性更高。

③ 本文的任务导向性训练是针对吞咽功能障碍相关器官专门设计的训练动作，整套训练动作完整且连贯性较强，经过对吞咽肌群有目的地强化训练，增加吞咽反射的灵活性，有效避免肌肉失用性萎缩，从而增强肌力、加快吞咽功能恢复。

④ 采取有目的、有意识的主动运动及可控制性运动有助于中枢神经系统功能重组，任务导向性训练因为重视患者的主动性和积极性，在有针对性吞咽功能训练下，可最大程度重建吞咽神经网格，激活潜在吞咽神经支配通路，使其与大脑皮质区域联系更加紧密、灵活，协调性更强，进而恢复吞咽功能。

综上所述，以常规吞咽功能训练为基础辅以任务导向性训练可明显改善脑出血术后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，提高生活质量，降低相关并发症的发生。

参　考　文　献
[1]李梦洁，朱宏伟. 吞咽器官功能训练在老年吞咽障碍患者吞咽
功能改善中的应用[J].中华现代护理杂志，2020，26（8）：1064.
[2]刘四维，关敏，高强. 任务导向性训练在脑卒中后偏瘫康复中
的应用进展[J]. 中国康复医学杂志，2020，35（3）：374.
（收稿：2020-10-21）
（发稿编辑：高　燕）
表 1　三组干预前后吞咽功能及生活质量比较　（分，x-±s）
组　别例数 吞咽功能 生活质量
干预前 干预后 干预前 干预后
A 50 33.6±8.2 23.3±6.1127.5±10.8 154.3± 8.1
B 50 33.6±9.1 21.6±5.8127.6±10.3 156.4±10.1
C 50 33.5±8.7 18.2±5.4127.8±11.2 160.5± 9.9 F，P0.002，＞0.05 10.11，＜0.05 0.01，＞0.05 5.62，＜0.05
2.2　三组并发症发生情况　A组发生相关并发症10例（20.0%）：误吸4例，吸入性肺炎、脱水、营养不良各2例；B组9例（18.0%）：误吸、脱水各3例，营养不良2例，吸入性肺炎1例；C组2例（4.0%）：误吸、脱水各1例；
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